四国全科医生薪酬制度对比研究

赵敏捷，毛阿燕，王坤，孟月莉，严晓玲，邱五七

全科医生是经过专业化培养，为个人、家庭和社区提供优质、经济、方便、有效、一体化的医疗保健服务，进行生命、健康与疾病的全过程、全方位负责式管理的医生[1]。截至2020年底，我国已有408 820名全科医生，每万名居民拥有2.90名全科医生[2-3]，基层卫生人才队伍建设总体实现了“2020年每万名居民拥有2～3名全科医生”这一阶段性目标，但我国每万人全科医生数与发达国家相比，仍存在较大差距。研究显示：一方面，提高全科医生薪酬水平、增加全科医生数量，有助于提高基层医疗服务的质量和水平；另一方面，薪酬水平对医生离职意愿有显著影响[4]，医学生从医意愿也和医生收入与付出比密切相关[5]。建立完善的全科医生薪酬激励机制对于提高全科医生职业吸引力、落实家庭医生签约服务制度、构建合理有序的分级诊疗制度起到关键作用[6]。

美国、英国、澳大利亚的全科医生制度建立时间较长，已形成了较为完善的薪酬制度及绩效考核制度。据统计，澳大利亚每万名居民拥有的全科医生数量为11.7名[7]，明显高于我国水平。就注册全科医师占执业医师总数的比例来看，英国达60%[8]，澳大利亚达 45%[9]，美国达 33%[10]，而我国仅为 9.4%[2]。2010—2017年美国、英国、澳大利亚的全科医生收入每年以1%～10.2%的增速持续增长[11]；2019年经济合作与发展组织发布的数据显示，美国、英国、澳大利亚全科医生薪酬分别是社会平均收入的3.5、3.1、1.9倍[9]，全科医生的职业“含金量”明显高于其他行业平均水平。完善的薪酬制度及绩效考核制度不仅吸引了大量优秀人才加入全科医生队伍，保障了全科医生的合理收入水平，还推动了医疗服务的高质量发展。中国从2011年开始探索建立全科医生制度，并逐步完善全科医生薪酬制度，目前全科医生薪酬制度建设取得明显成效。研究显示，2013年我国全科医生收入估值是人均国内生产总值（GDP）的2.7倍[12]，其中北京市、上海市全科医生的实际收入和收入估值基本持平，但与北京市、上海市相比，其他省份全科医生的收入水平相对较低。同一地级市下，不同级别医疗机构、财政供养体系（下）的全科医生的薪酬亦存在明显差异，主要表现在由街道或乡镇财政供养的全科医生收入比由区（县级市）财政供养的全科医生收入高，二级以上医院的全科医生收入高于乡镇或街道卫生院的全科医生[13]。相较于专科医生，全科医生的工作环境较差，尤其是身处偏远地区的全科医生[14]，职业发展路径尚不清晰，发展机会也相对较少[13]。因此，进一步健全全科医生薪酬激励机制、提高我国基层全科医生薪酬待遇，是为基层留住人才、筑牢基层人才基石的重要一环。基于此，本研究选取美国、英国、澳大利亚、中国的全科医生薪酬制度作为研究对象，通过检索文献、浏览相关官方网站，对四国的全科医生收入来源、收入水平、薪资支付方式、薪资构成、绩效考核等的主要特点进行梳理归纳、对比分析，旨在为我国全科医生薪酬制度及绩效考核制度的完善提供决策支持。

1 四国全科医生薪酬制度介绍

1.1 英国 英国全科医生的执业方式大致可分为三类。一是自由执业。自由执业的全科医生个体或合伙开办诊所，自负盈亏。二是受雇于英国国民健康服务体系（National Health Service，NHS）。受雇于 NHS的全科医生由NHS分配至1家或多家诊所工作，由NHS向其支付固定工资[15]。三是临时代理。临时代理全科医生仅提供临时或短期服务。英国近75%的全科医生为自由执业者，全科医生诊所与当地初级卫生保健信托（Primary Care Trust，PCT）签订合同（共三类），PCT采用混合支付方式支付全科医生薪酬，包括按人头付费、按绩效付费及临时补助费。其中人头费由注册、签约的人头数及人头标准决定，约占全科医生收入的75%，而人头标准又由居民年龄、性别、地区偏远情况等因素决定；绩效、补助收入约占全科医生收入的20%。英国于2004年引入了质量与结果框 架（Quality and Outcomes Framework，QOF）， 全科医生可自愿加入QOF评价体系，QOF旨在对全科医生提供的服务的质量和结果进行考核，全科诊所和全科医生达到考核标准即可获得额外的绩效奖励，以此激励全科医生提供更好的服务。QOF每年修订1次，新版（2020/21版）QOF综合考虑了新型冠状病毒肺炎疫情对公共医疗系统的影响，从临床标准、公共卫生、质量提升、公共卫生额外服务四方面考核全科医生，共包含183项指标，总分为567分[16-17]。2018年，合伙开办诊所的全科医生年薪达99 437欧元（687 109.67元人民币，按欧元对人民币汇率6.91计算），受雇于NHS的全科医生年薪达51 208欧元（353 847.28元人民币），其中受雇于NHS的全科医生年薪较2008年增长了4.4%[18]。QOF的实施提高了全科医生的收入水平。2012年，卡梅伦政府通过了《健康与社会保健法案》，成立了临床执业联盟（CCG）。CCG接管了以往由PCT所统筹调配的NHS约75%的资金预算，而CCG主要成员为全科医生，这意味着英国国民健康服务预算的75%将交由全科医生直接管理以用于为有需要的居民购买额外的医疗服务（主要向以医院为代表的二级医疗机构购买医疗服务）。虽然CCG的成立使全科医生权力大增，但NHS同时设立了专门的监管机制对全科医生进行监管[19]。

1.2 美国 在美国，全科医生被称为家庭医生。美国家庭医生的执业方式包括自由执业或受雇于医疗机构，其收入由保险公司支付，即保险公司按照三方（保险公司、医疗服务提供方、被保险方）签订的合作协议的要求支付相应费用。保险公司对于全科医生薪酬支付采用的传统支付方式包括按服务项目付费、按人头付费、工资制等[20]。近年来，美国医疗保险与医疗补助服务中心（CMS）提出，要由过去关注医疗服务数量向关注医疗服务质量转变，激励医疗服务提供者为患者提供高质量、成本效益高且连续、综合的医疗服务。由此，CMS提出要进行基于价值的支付方式改革（value-based payment initiative），并推出了两种新的替代支付模式（alternative payment models）。一种是基于按服务付费的替代支付模式，该模式的特点是服务提供者的收入与所提供服务的绩效水平相关联，典型项目包括责任医疗组 织（Accountable Care Organizations，ACOs） 实 行的医疗保险共享储蓄计划（medicare shared saving program）、打包付费改进诊疗服务计划（bundledpayments for care improvement advanced program，BPCI）；另一种是基于人群的替代支付模式，该模式可保障有限且必要的医疗服务能够被高效地提供给居民，典型案例包括整合型医疗卫生服务体系下的总额预算下按人头付费（global capitated budgets）、综合初级保健扩展（comprehensive primary care plus，CPC+）计划和针对慢性病患者实施的预付打包付费[21-22]。其中美国加利福尼亚州对家庭医生薪酬支付推行“按人头付费为主，辅以按绩效付费”的支付方式。具体运行机制是：先由各提供健康计划的组织按人头数定期向家庭医生组织支付参保人的医疗费用，若家庭医生组织在为居民提供初级卫生保健服务时能够避免医疗费用的浪费，或能够为居民提供性价比更高的疾病预防服务，从而使健康计划费用支出减少、实现医保基金结余，50%的结余基金可根据家庭医生绩效表现（由临床医疗质量、提高医疗水平的信息、患者体验三部分组成）在组织内部进行重新分配，剩余50%资金则根据家庭医生组织的绩效总得分来进行调节；绩效总得分越高，家庭医生组织获得结余资金（剩余50%资金）的比例越高[23]。相反，若家庭医生组织未实现医保基金结余，则无法获得奖励[23]，由此激励家庭医生主动提升服务质量、减少患者不必要的医疗费用支出。另外，美国ACOs实行“总额预付-结余分享-超支合理分担”的收益与风险共担机制，该机制的运行方式与“加州机制”基本相同。该机制亦强调：家庭医生应关注疾病预防和健康促进，家庭医生的工作目标是在保证居民健康或疾病得到治疗的前提下，提供最低成本的医疗服务。CMS从服务协同性/患者安全、患者/照护者体验、预防保健、高危人群四大领域考核ACOs的服务效果，若70%的考核指标达标，ACOs可将结余基金进行再分配。CMS设计了单边、双边两种结余共享模式，单边模式仅供小规模或缺乏经验的ACOs在首次与CMS签订合约（3年有效期）时选择。单边模式下，ACOs能够共享结余，却不需要承担超支风险，但最高仅可分配50%的结余；双边模式下，ACOs在共享结余的同时，也要共担风险，但最高可分配75%的结余，而且一旦服务人群的实际医保费用超支，ACOs需要缴纳罚金。在计算罚金时，需要参考合约的签订年限，罚金最高可达年基准总额的10%[24-26]。总体而言，美国家庭医生的薪酬支付方式正在逐步优化，已从过去单纯的按项目付费、按人头付费，逐步转变为将传统支付方式与基于价值的支付方式相结合的复合型支付方式，强调通过经济杠杆激励家庭医生提供优质、高效的医疗服务。

1.3 澳大利亚 澳大利亚地域宽广。改良版蒙纳士模型（Modified Monash Model，MMM）根据人口规模及地区偏远程度将澳大利亚划分为7个区，即MM1～MM7，其中MM1代表大城市（人口占总人口的70%），MM7代表极偏远地区[27]。澳大利亚全科医生收入主要来源于由政府出资的医保补助和居民个人自付的医疗费用。澳大利亚国民保健（Medicare）实行bulk billing，即全额报销，但澳大利亚的全科医生并非均签订了全额报销合约，居民只有选择到签订和执行全额报销合约的全科医生处就诊，Medicare才会为居民支付医疗费用，而全科医生也会获得医保补助（Medicare benefit）[28]，这是全科医生主要收入来源。服务地区的偏远程度不同，医保补助标准也存在一定差异性。对于执业于城市地区的全科医生，医保补助标准为6.1～6.5澳元（28.85～30.74元人民币，按澳元对人民币汇率4.73计算）·次-1·人-1[29]；而对于执业于极偏远地区的全科医生，医保补助标准为12.00～12.35澳元（56.76～58.42元人民币）·次-1·人-1[30]。全科医生每为居民提供一次服务，就会得到相应的补助。Medicare设置服务项目，报销范围包括全科医生诊疗费、检验检测费、眼科类检测费等。医生按项目收费，医生收费高出医保支付标准的部分，或当医生提供了超出项目范围的服务时，患者需要自己支付（相应费用）。此外，为鼓励全科医生到农村或偏远地区提供服务，满足更多居民的医疗服务需求，澳大利亚设立了多项激励项目。（1）工作量激励项目（work incentive program，WIP），分为 doctor stream 和 practice stream 两种。Doctor stream 直接将激励费用发放到医生个人，支付系统可分为中央支付系统（central payment system，CPS）和弹性支付系统（flexible payment system，FPS）两类[31]。CPS 主要用于给提供医保范围内医疗服务的全科医生发放奖励，而FPS主要用于给提供医保范围外医疗服务的全科医生发放奖励，不少全科医生可同时获取两种奖励。Practice stream旨在为通过多学科和团队合作方式提供医疗服务的人员，如护士、专科医生，以及边远地区或海峡岛上的卫生人员发放奖励资金。WIP主要为在MM3～MM7提供服务的全科医生设立，根据全科医生服务年限对其进行奖励，奖励金额在2.5万～3.5万澳元（11.82万～16.55万元人民币）之间；若全科医生服务满五年，WIP还将额外给予其6万澳元（28.38万元人民币）奖励。（2）实践激励项目（practice incentive program，PIP）。在 PIP 中，提供要求范围内医疗服务的全科医生可获得额外补助，该项目旨在鼓励全科医生提升服务质量及能力。PIP对MM1～MM7的全科医生按照0～50%的不同比例予以额外补助[30]。（3）农村程序补助计划（rural procedure grants program，PRGP）。PRGP 主要包 括临床服务技能补助计划和急救技能补助计划两种，在这两种计划下，全科医生每人每年最高可分别获2万澳元（9.46万元人民币）、6万澳元（28.38万元人民币）资金补助。（4）卫生人力奖学金计划（health workforce scholarship program）。澳大利亚为想提升学历或参加继续教育的全科医生提供奖学金〔连续两年提供1万澳元（4.73万元人民币）〕和助学金（覆盖培训费、住宿费、差旅费、课程费及其他相关费用[32]）；针对执业于MM7的全科医生，澳大利亚制定了全科医生规范化培训支持计划（general practitioner procedural training support program），以此鼓励全科医生完成特定医学培训，每位申请者可得到4万澳元（18.92万元人民币）资助[32]。（5）农村职业培训计划（rural vocational training scheme）。该项目由澳大利亚政府全额资助，执业于MM4～MM7的全科医生可免费接受培训。由此可见，澳大利亚全科医生的收入主要来源于Medicare的医保补偿，在此基础上，政府通过建立激励机制，鼓励全科医生提升服务质量，拓宽服务半径，保障农村或偏远地区居民医疗服务需求。

1.4 中国 我国全科医生主要受雇于社区卫生服务中心等基层医疗卫生机构，其收入来源于全额预算管理事业单位补助经费、家庭医生签约服务费、基本公共卫生服务费、医疗收入、财政专项补助经费五方面[18]。为激励全科医生的工作积极性，我国主要从五方面进行改革。（1）规定将70%以上的家庭医生签约服务费用于参与家庭医生签约服务人员的薪酬分配，且该收入不纳入绩效工资总量，目前多数省份已实现该目标[33]。（2）增加家庭医生收入来源，完善收入分配机制。如山东省济南市基层医疗卫生机构在核定的收支结余中提取不低于40%的基金用于人员激励，且提取的基金不用于发放绩效工资[34]；成都市除提供家庭医生签约基本服务包外，还着力打造了自付费的个性化健康管理服务以供居民选购，并将获得的收入作为全科医生收入来源之一[35]；吉林省提出基层医疗卫生机构可单独设立全科医生岗位津贴，津贴不低于全科医生在聘专业技术岗位工资的20%[36]；安徽省铜陵市铜陵市、广西壮族自治区南宁市基层全科医生每人每月享有不低于500元的津贴[37]。安徽省和江西省试点探索将签约居民门诊基金按人头支付给家庭医生团队，并将结余基金用于团队人员奖励。（3）提升全科医生待遇，合理核定基层医疗卫生机构绩效工资总量。深圳罗湖区对全科医生实行年薪制（30万元以上），并印发了《罗湖医院集团社康中心医疗专业技术人员享受在编人员同等待遇的暂行规定》，明确基层全科医生享受公立医院在编人员同等待遇[38]。山西省提出“基层医疗卫生机构绩效工资总量可以按照当地无收入全额拨款事业单位绩效工资总量的5倍以内核定”。（4）增强基层医疗卫生机构内部收入分配的自主性，建立针对服务质量的绩效考核机制。吉林省、青海省允许基层医疗卫生机构自行设置针对全科医生的绩效工资分配办法，并提出：①绩效工资分配应当坚持多劳多得、优绩优酬的原则，应以知识价值为导向；②应将绩效工资向患者满意度高、有突出业绩的家庭医生倾斜[36，39]。（5）利用非经济激励手段，提高全科医生岗位吸引力。如江苏省在职称晋升、财政支持、技能培训等方面优先向基层一线和艰苦偏远地区的全科医生倾斜[40]。总体而言，各省份在国家政策指引下，全科医生薪酬制度建设有所突破。

2 国内外全科医生薪酬制度特点总结

整体而言，四个国家均基于本国国情建立了全科医生薪酬制度。国际层面对于全科医生的薪酬支付均采用混合支付方式，包括按人头付费、按项目付费、工资制，以及美国近年来逐步推行的基于价值的支付方式。四个国家均制定了用于考核全科医生服务质量和服务效果的评价指标体系，并将考核结果与收入水平“挂钩”，旨在通过经济手段激励全科医生转变服务模式，即由重视服务数量逐步转为重视服务质量。

此外，中国、美国均通过改革增强了医疗服务提供方/机构对医保基金结余的分配自主权，如美国的ACOs及中国的基层医疗卫生机构均可在医保基金出现结余时，按照本机构实际情况对结余资金进行再分配；通过下放医保基金管理权，激发医疗机构内生的控费动力，提高服务提供方工作积极性。澳大利亚为保障边远地区居民的医疗服务需求，根据地区的偏远程度（城市、农村、偏远地区），设置了薪酬差异系数，越是偏远的地区，薪酬系数越高，补助标准也越高，以此激励全科医生至偏远地区执业。另外，澳大利亚通过设置奖学金/补助金、免费为偏远地区全科医生开展能力培训等方式，增加全科医生岗位吸引力。

3 完善我国全科医生薪酬制度的建议

我国全科医生薪酬制度建设已取得突破性进展。基于现状，参考国际经验，未来可对我国全科医生薪酬制度从如下几方面进行进一步完善。（1）制定多元复合式全科医生薪酬支付方式。可借鉴英国和美国的经验，实行“按人头付费为主，辅以按绩效付费”的支付方式，让全科医生明确知晓只要其致力于主动提供优质服务，就能获得相应收入。通过对家庭医生签约服务的数量和质量进行双重考核，有效调动全科医生的工作积极性。绩效工资分配应当坚持“多劳多得、优绩优酬”。（2）借鉴英国QOF及美国以价值服务为导向的绩效考核指标体系经验，构建以服务质量为导向的绩效指标体系。需将服务连续性、患者体验、居民满意度、预防保健服务等方面的核心指标纳入绩效指标体系，并将考核结果与全科医生收入直接“挂钩”。（3）设置差异系数，以经济手段激励全科医生提升服务质量。我国地域辽阔、东西部医疗资源分布不均，农村和城市地区医疗服务能力存在较大差异，农村/山区/偏远地区的医疗服务可及性差。因此，我国可借鉴澳大利亚的经验，由政府设立多项全科医生激励计划，并在划分服务片区的基础上，建立差异化的补助标准。我国浙江省东阳市县域医共体医务人员实行动态工资制。东阳市按照地区地理位置差异设置了“偏远系数”，将辖区划分为山区、半山区、平原、城区四类。考虑到扎根山区和半山区的全科医生的工作环境相对较差，故其工资系数相对较高，以此激励全科医生到偏远地区执业；执业于四类地区的全科医生的工资分配系数分别为1.5、1.15、1.1、1.0，公共卫生经费分别为每人每月60、58、48、42元[41]。各地可依据自身实际情况加以借鉴。（4）增强基层医疗卫生机构内部收入分配自主权。一方面可借鉴美国ACOs，或我国安徽省/江西省的经验，将家庭医生签约服务费按人头交付给家庭医生团队管理，经费由家庭医生团队自主决定使用，以为居民提供更好的医疗服务，同时上级卫生部门通过设置考核目标的方式对其进行监管；另一方面可将开展家庭医生签约服务的收益单独核算，通过打造个性化有偿服务包，将获得的收入作为全科医生的收入来源之一。（5）设立专项资金支持全科医生培训或设立全科医生奖学金项目。当前，我国通过“5+3”模式全科住院医师规范化培训、“3+2”助理全科医生规范化培训、转岗培训等多种途径，加大全科医生培养力度。为了提升我国中西部地区全科医生人才供给和战略储备，我国设立了农村订单定向医学生免费培养项目、助理全科医生培养项目、“三支一扶”项目、“万名医师支援农村卫生工程项目”四大专设项目，全面实施了全科医生特岗计划、大学生志愿服务西部计划，但上述项目/计划的激励程度可能还有待提升。总体而言，我国全科医生数量及参培人数仍显不足，且全科医生培养质量仍有待提高[42]。我国可借鉴澳大利亚的经验，针对全科医生服务能力的提升设立奖学金或助学金项目，通过经济手段促使全科医生重视学历提升、职称晋升和综合能力的培养，进而让其拥有持续的竞争力，从而以正向激励促进其收入水平和综合素质的提高。

本研究的局限性在于：主要采用文献研究法，研究结果可能存在一定的滞后性，且可能无法完全涵括四个国家的典型经验做法，这也为今后的研究提供了方向。下一步，无论是在国内层面，还是在国际层面，我国研究者可通过实地调研、定性或定量数据收集与整合等方式，全方面地了解、总结国内外全科医生的薪酬制度。

作者贡献：赵敏捷、王坤、孟月莉对文章进行构思与设计；赵敏捷、严晓玲负责资料的收集与分析；毛阿燕、邱五七负责文章的构思与设计；赵敏捷负责文章撰写、质量控制与审校。

本文无利益冲突。