基于洋葱模型的社区全科医生岗位胜任力评价指标体系构建研究

连国华，陈亮*，张向杰，张辰，程菊

近年来，随着我国经济的高速发展、医疗服务水平的不断提升，居民得到的医疗卫生服务有了明显改善。但与此同时出现了新的矛盾：慢性病的发病率和患病率快速升高，医疗费用也随之增长，加上医疗资源分布不合理等因素，一定程度上增加了居民的就医困难[1]。基层医疗卫生机构主要为辖区内居民提供基本医疗服务和基本公共卫生服务，社区全科医生作为居民的“健康守门人”，在执业过程中缺少“高精尖”医疗设备的辅助，其能力的高低将直接决定服务质量的好坏[2]。目前，我国社区全科医生培养仍处在探索阶段，对社区全科医生岗位胜任力的要求尚不明确，针对社区全科医生岗位胜任力的应用性研究相对缺乏[3]，故有必要构建一套适用于社区全科医生岗位胜任力的评价指标体系。胜任力常用在特定的工作岗位上，能够用来区别绩效水平[4]。洋葱模型和冰山模型是目前常用的两种胜任力评价模型，其中洋葱模型是在冰山模型的基础上演化而来，其特征是把胜任素质由内到外概括为层层包裹的结构：核心是动机，然后由内向外分别为个性、自我价值观、社会角色、态度、知识、技能[5]。本研究以社区卫生服务中心为研究现场，旨在构建一套用于评价社区全科医生岗位胜任力的指标体系，从而为今后有目的、有方向地培养与考核社区全科人才提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 成立课题小组 于2020年12月成立课题小组，课题小组成员共计10名。其中，社区一线全科医生5名、社区行政管理者3名，复旦大学附属中山医院全科医学科医生2名；高级职称5名、中级职称5名。课题小组的主要任务包括：拟定社区全科医生岗位胜任力评价指标体系，设计专家咨询表，遴选咨询专家，组织专家开展咨询活动，对咨询的结果进行分析、讨论。

1.2 基于洋葱模型初步构建社区全科医生岗位胜任力评价指标体系

1.2.1 文献检索 课题小组于2021年1月，以“岗位职责”“全科医生/师”“指标”“胜任力”“模型”和“family doctor”“general physician”“indicators”“competency”“mode”等为关键词，系统检索中国知网、万方数据知识服务平台、Medline（Ovid）、PubMed及网络数据库资源，以获取和本研究内容相关的文献。检索时间限定为2010—2020年，文献语种限定为中、英文。

1.2.2 资料分析与体系构建 洋葱模型的特点在于突出胜任力的层次性：理论知识和技能属于洋葱模型最外层，职业素质是核心层，自我认知、能力与态度价值属于中间层。洋葱模型能有效反馈、显现素质与潜在素质之间的关联[5-6]。该模型与社区全科医生有活力但思维缺乏批判性、基本理论知识和技能水平有待提高、继续教育或培训积极性不高等特征相符[7]。因此，课题小组以洋葱模型为框架，对纳入文献进行汇总分析，初步构建了社区全科医生岗位胜任力评价指标体系。在该体系中：第一层为核心层，评价社区全科医生的“职业素养”；第二次为中间层，评价社区全科医生的“能力”；第三层为表层，评价社区全科医生的“基本理论知识”和“基本操作技能”。初步设计的指标体系包括6个一级指标、14个二级指标、43个三级指标。

1.3 德尔菲法

1.3.1 专家遴选 采用目的抽样法，在上海市各社区卫生服务中心中遴选全科医生52名。纳入标准：（1）在社区卫生服务中心工作≥8年；（2）工作岗位为全科医疗岗或全科相关行政管理岗；（3）具有副高级及以上职称；（4）对本研究知情同意，且自愿参加。

1.3.2 专家咨询 采用德尔菲法开展两轮专家咨询，向参与专家介绍本研究的背景、目的及开展方法，获得知情同意后，以线上方式（微信、电子邮件等）发送函询问卷[8]。第1轮专家咨询于2021年2月开展，函询内容包括：（1）本研究项目介绍与知情同意书；（2）专家的基本情况，如性别、年龄、最高学历、职称、社区卫生工作年限、研究方向、当前工作岗位等；（3）初拟社区全科医生岗位胜任力评价指标体系及各指标说明，请专家采用Likert 5级评分法对各项指标的重要性进行评价，5分为很重要、4分为重要、3分为一般、2分为不重要、1分为很不重要，同时在每项指标后设立意见栏；（4）专家对各项指标的熟悉程度和判断依据：熟悉程度设定为很不熟悉（0）、较不熟悉（0.2）、一般（0.4）、较熟悉（0.6）、熟悉（0.8）、很熟悉（1.0）6个等级，对指标的判断依据按该项依据对专家的影响程度（大、中、小）设定为理论分析（0.3、0.2、0.1）、工作经验（0.5、0.4、0.3）、国内外相关文献（0.1、0.1、0.1）、直观感觉（0.1、0.1、0.1）。根据第1轮函询结果，不满足以下任一标准的指标被删除：重要性赋值均数≥3.50分，变异系数≤0.25，满分比≥20.0%[9]。对于函询专家的开放性意见，课题小组成员进行专题讨论，根据专家咨询意见，修改部分指标，从而形成第2轮专家咨询表。第2轮咨询于2021年3月开展，函询内容包括第1轮函询的修改意见及根据第1轮函询结果调整后的指标体系，不满足以下任一标准的指标被删除：重要性赋值均数≥3.70分，变异系数≤0.21，满分比≥25.0%[9]。对于函询专家的开放性意见，课题小组成员进行专题讨论，根据专家咨询意见，修改部分指标，从而形成第3轮专家咨询表。若意见趋于一致或无修改意见，则不再进行第3轮咨询。

1.4 统计学方法 采用Excel 2010软件录入数据，采用SPSS 19.0统计软件分析数据。分别计算两轮函询中各指标的满分比、重要性赋值均数、变异系数。专家积极程度以问卷有效回收率表示，问卷有效回收率越高表明专家的积极性越高；专家权威系数根据公式“权威系数=（熟悉系数+判断系数）/2”计算；专家意见协调程度采用肯德尔协调系数表示，以＞0.3为专家意见协调程度可接受[10-11]。通过Yaahp软件构造层次模型，采用层次分析法检验各级指标的逻辑一致性，并确定指标权重，判断矩阵的一致性比率（CR值）＜0.100时方被接受[12]。

2 结果

2.1 函询专家的基本情况 52名函询专家均具有市级及以上全科医学师资证书和全科医学教育培训经历。其中，男21名（40.4%），女31名（59.6%）；年龄为35～54岁，平均年龄为（42±6）岁；最高学历为本科33名（63.5%），硕士19名（36.5%）；具有副高级职称45名（86.5%），高级职称7名（13.5%）；社区卫生工作年限为0～10年15名（28.9%），11～20年23名（44.2%），＞20年14名（26.9%）；研究方向均为全科医学；当前工作岗位为一线全科医生16名（30.8%），全科相关行政管理9名（17.3%），一线全科医生兼行政管理27名（51.9%）。

2.2 专家积极程度 两轮函询均发放问卷52份，回收有效问卷52份，问卷的有效回收率均为100.0%。

2.3 专家权威程度 本研究函询专家的判断依据系数为0.904，熟悉程度系数为0.916，权威系数为0.910。

2.4 专家咨询结果

2.4.1 第1轮函询 52名咨询专家对6个一级指标、14个二级指标、43个三级指标进行重要性评分。其中，一级指标重要性赋值均数为4.18～4.69分，变异系数为0.08～0.17，满分比为26.9%～33.1%；二级指标重要性赋值均数为3.51～4.65分，变异系数为0.07～0.25，满分比为23.7%～31.6%；三级指标的重要性赋值均数为3.56～4.71分，变异系数为0.06～0.25，满分比为21.4%～30.8%。第1轮的各项指标均满足标准，故没有指标删除，但有5名专家提出了修改建议，分别为：（1）“临床业务能力”维度“理论知识”二级指标下的三级指标中增加“中医适宜技术知识”；（2）“临床业务能力”维度“综合能力”二级指标下的三级指标中增加“临床思维”；（3）“公共卫生能力”维度“预防保健知识”二级指标下的三级指标中增加“健康评估与管理”；（4）“人文素养”维度“法理法规”二级指标下的三级指标中增加“医疗投诉/纠纷”；（5）“其他方面”维度增加“经济学”二级指标，并下设三级指标“医疗费用管理”。通过查阅国内外相关文献、开展课题项目组专题讨论，采纳专家所提上述5条建议，并更新至第2轮问卷中。

2.4.2 第2轮函询 第2轮咨询根据第1轮的咨询结果，在原有指标的基础上增加了1个二级指标（6.2经济学）和5个三级指标（2.1.3中医适宜技术知识、2.3.5临床思维、3.1.1健康评估与管理、4.2.1医疗投诉/纠纷、6.2.1医疗费用管理），共计6个一级指标、15个二级指标、48个三级指标。其中，一级指标重要性赋值均数为4.21～4.70分，变异系数为0.07～0.16，满分比为32.9%～39.0%；二级指标重要性赋值均数为3.81～4.73分，变异系数为0.07～0.19，满分比为30.1%～38.5%；三级指标的重要性赋值均数为3.95～4.78分，变异系数为0.06～0.21，满分比为27.2%～37.1%。第2轮的各项指标均满足标准，且无专家提出修改意见；故最终确立由6个一级指标、15个二级指标、48个三级指标组成的评价体系，各项指标及权重见表1。

表1 基于洋葱模型的社区全科医生岗位胜任力评价指标体系Table 1 The Onion Model-based Competency Assessment System for Community General Practitioners

（续表1）

2.5 专家协调程度 一级指标的肯德尔协调系数为0.53（P＜0.001），二级指标的肯德尔协调系数为0.52（P＜0.001），三级指标的肯德尔协调系数为0.49（P＜0.001）。

3 讨论

目前，关于胜任力的研究多在麦克利兰博士的研究基础上开展[13-17]。在全科医生岗位胜任力方面，国际主要根据世界家庭医生组织（WONCA）提出的6种全科医疗核心能力框架来开展研究，包括：以患者为中心的照顾能力、开展基础的卫生服务能力、以社区为导向的服务能力、解决基础临床问题的能力、提供整体服务的能力、综合性服务的能力。而国内在该方面的研究起步较晚，尚处于理论研究层面，应用性研究尚不成熟，多采用定性方法进行评估[8]。本研究以社区全科医生的岗位要求、职责为基本前提，对现有的工作能力、工作指标进行分析与提炼，旨在体现评价指标的实用性，并对评价指标进行量化，以体现评价指标的可测量性与客观性。

陆志敏等[18]、韩颖等[19]曾做了关于全科医生岗位胜任力评价指标体系的探索研究，已经形成了相应的评价指标体系。但随着近几年社区卫生服务的快速发展，原有的指标体系已不能很好地评价现有的工作内容与工作要求。本研究在之前研究者的基础上，吸取其在社区全科医生岗位胜任力方面的研究成果，以国外较为完善的人才培养模型为基础构建了指标体系[20-21]。根据目前社区的实际情况，本指标体系：增加了中医药服务、网络信息能力等方面的知识，且融合了实际岗位的考核管理与绩效管理，强化知识、技能指标，不断加强洋葱模型的“外壳”硬度；注重服务能力的提高，不断加强洋葱模型“中间层”的内涵建设；注重职业素质的培养，不断加强洋葱模型的“核心”建设，从而实现“以人为本”的服务理念。另外，在本次评价指标体系的设计中，始终把社会效益放在首位，凸出绩效考核的科学性，合理体现医师劳动价值，把绩效管理作为医院发展的“指挥棒”[22]。因此，本研究形成的指标体系更全面、更实用，顺应了新时代背景下对社区医疗发展的要求。

本研究遴选副高级及以上职称的全科医生为咨询专家，咨询专家均来自社区，71.1%在社区工作年限达10年以上，对社区卫生和全科医学的具体工作较为熟悉。基于52名专家对各评价指标的重要性评分进行指标筛选，可以很好地规避因为单一研究者主观而产生的选择性偏倚。两轮咨询的问卷有效回收率均为100%，专家对本指标体系的判断依据系数为0.904、熟悉程度系数为0.916、权威系数为0.910。可见，本研究遴选专家的积极性及对指标体系的熟悉度、权威程度较高，构建的指标体系具有一定的科学性和适用性。

综上所述，新医改提出要不断增加对基层医疗卫生机构的投入，但政府的投入是否可有效提高基层卫生系统的服务能力和运转情况在相当程度上取决于医疗服务模式的改变和监管效率的提升[23]。本研究系统、全面、有针对性地制定了社区全科医生岗位胜任力评价指标体系，可用于评价或考核全科医生的综合素质，为社区卫生服务中心的人力资源管理起导向作用，并可为今后的全科医生继续教育培训提供参考方向。但本研究构建的评价指标体系尚不能以信息化手段动态展示社区全科医生在个体能力方面的变化，更不能反映区域内全科医生团队的能力提升情况。因此，下一阶段，本研究组将在实践的基础上，结合信息化手段继续完善评价指标体系。

作者贡献：连国华负责结果的分析与解释，撰写论文；陈亮负责文章的构思与设计、文章的修订，对文章进行监督管理；张向杰负责研究的实施与可行性分析；张辰负责文献/数据资料收集、整理及文章的审校；程菊负责文章的统计学处理、质量控制及英文的修订。

本文无利益冲突。