上腹部手术后行腹腔镜胆总管探查术治疗胆总管结石临床观察

单昆昆,陈旭光,张曼,于瀚翔,温军业,江建军

胆总管结石(common bile duct stones，CBDS)是临床常见的胆道疾病之一，占胆石症的10%～15%，若未得到及时诊治，可引起梗阻性黄疸、胆源性胰腺炎、急性胆管炎等一系列并发症[1-3]。手术是治疗CBDS的主要手段，目前主要有以下3种方式：传统的开腹胆总管探查(open common bile duct exploration，OCBDE)取石术、内镜逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)联合十二指肠乳头括约肌切开取石术(endoscopic sphincterotomy，EST)+腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)、腹腔镜胆总管探查术(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)[3-6]。近年来，LCBDE由于可保留Oddi括约肌的功能，避免EST术后出血、胰腺炎等严重并发症[3, 4, 7-10]，受到更多临床医生的青睐。事实上，既往上腹部手术史曾是腹腔镜肝胆胰手术的禁忌证[11]，这与术中可能出现的粘连致解剖不清、术中出血、脏器损害有关。随着腔镜技术和器械的不断发展，这种现状得以改变，其已不再是行腹腔镜手术的绝对禁忌证。但迄今为止，LCBDE在有上腹部手术史的胆总管结石患者中的研究仍较少，其可行性和安全性有待进一步探讨。因此，笔者回顾性分析近年来行LCBDE的60例胆总管结石患者临床资料，旨在评估上腹部手术后行LCBDE治疗胆总管结石患者的有效性和安全性，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年1月—2022年3月河北省人民医院肝胆外科收治的行LCBDE的胆总管结石患者60例的临床资料。根据既往有无上腹部手术史分为有上腹部手术史患者25例(A组)和无上腹部手术史35例(B组)。A组男14例，女11例，年龄51～83(67.1±8.9)岁；胆总管直径10～15(12.7±1.5)mm；既往手术史：1次手术21例(其中LC 6例，开腹胆囊切除术6例，LCBDE+LC 5例， OCBDE+开腹胆囊切除术3例，脾切除术1例)，≥2次手术4例(OCBDE+OC后行切口疝修补术2例， LC后行LCBDE 1例，先行开腹胆囊切除术再行OCBDE最后再次行OCBDE 1例)；距上次手术间隔时间中位数为6年(19个月～40年)。B组男11例，女24例，年龄19～81(55.3±15.1)岁；胆总管直径10～15(12.4±1.4)mm。2组在性别、体质量指数(BMI)、胆总管结石数目、肝功能分级、黄疸例数、术前胆总管直径、美国麻醉医生协会(ASA)评分、术前合并症方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，A组患者年龄大于B组，术前合并胆囊结石例数少于B组(P<0.01)，见表1。本研究经医院伦理委员会批准[(2018)科研伦审67号]，患者及家属均知情同意并签署知情同意书。

表1 A组和B组胆总管结石患者临床资料比较Tab.1 Comparison of clinical data of patients with choledocholithiasis between group A and group B

1.2 病例选择标准 纳入标准：(1)影像学检查可见胆总管高密度影提示胆总管结石，且胆总管直径≥10 mm；(2)所有患者均行LCBDE;(3)术前肝功能Child-Pugh分级A级或B级;(4)无需胆道成形术或胆肠吻合术。排除标准：(1)严重的心、肺功能不全或其他基础疾病，不能耐受手术；(2)合并急性胰腺炎或弥漫性腹膜炎；(3)肝功能Child-Pugh分级C级；(4)胆总管直径<10 mm；(5)既往中下腹部手术史患者。

1.3 手术方法 术前准备剖腹器械，随时做好中转开腹。全麻后所有患者取仰卧，反Trendelenburg位(头高、足低，左倾卧位)，碘伏消毒手术区，铺无菌手术巾单。A组患者根据既往手术次数、手术复杂程度、原手术切口位置在距原切口≥3 cm处的脐周选择Veress技术(盲穿法)或Hasson技术(开放法)建立气腹。B组患者均采用Veress技术建立气腹。气腹压维持在14 mmHg。建立人工气腹完成后，先评估腹部粘连情况，然后在腹腔镜直视下于右腹部插入第二个5 mm Trocar，用超声刀松解另外2个戳卡预放点下的粘连，然后安全地插入另外2个戳卡。同时对靠近腹壁的粘连进行剥离。A组既往行胆囊切除的患者，沿肝下缘、胆囊床间的粘连疏松带逐步向肝门部深层分离，在此过程中要避免损伤横结肠、十二指肠球部，暴露并从右向左解剖肝十二指肠韧带，逐步显露胆总管前壁，行胆管穿刺进一步确定胆总管，无误后纵行切开胆总管，吸引胆汁，必要时取胆汁细菌培养及药敏试验。其他不影响手术操作的粘连不予处理。A、B组胆囊未切除的患者，先游离出胆囊、胆囊管，并通过调整牵拉胆囊的方向，更好地显露胆总管。进胆道镜探查，经胆道镜网篮取出结石(取石困难者行液电碎石)。再次胆道镜探查胆总管下段及十二指肠乳头开闭情况，肝总管、左右肝管有无扩张、狭窄及结石。根据胆总管的直径置入相应管径的T管，用3-0可吸收缝线8字缝合胆总管前壁切开处，观察胆管缝合处有无渗漏，最后胆囊肝床电凝止血。依术中胆总管情况也可考虑一期缝合胆总管。常规于文氏孔放置腹腔引流管1根。所有术中放置T管患者均于术后6～8周行T管造影及胆道镜检查，无结石残余拔除T管，若有结石残余，经T管窦道行胆道镜取石。

1.4 观察指标与方法

1.4.1 围手术期指标：包括手术方式、手术时间、术中出血量、术中邻近脏器损伤情况、中转开腹、腹腔引流时间、术后第1天疼痛评分、术后首次排气时间、术后住院时间、残余结石例数、住院病死率等。

1.4.2 肝功能指标检测：术前、术后3 d检测2组患者血清总胆红素(TBil)、直接胆红素(DBil)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、谷酰转肽酶(GGT)水平变化。采用重氮盐法检测TBil、DBil，乳酸脱氢酶法检测ALT，MDH法检测AST，速率法检测GGT。

1.4.3 血清炎性因子检测：术前、术后3 d 检测2组患者血清WBC、C反应蛋白(CRP)和降钙素原(PCT)。使用Sysmex XN-300全自动血液分析仪采用流式细胞计数法检测WBC；使用PA-990特定蛋白分析仪采用免疫速率散射比浊法检测CRP；使用循环增强荧光分析仪采用循环增强免疫荧光法检测PCT。

1.4.4 术后并发症情况：记录胆瘘、腹腔出血、低蛋白血症、电解质紊乱、肺部感染、胸腔积液、术后肠梗阻等术后并发症。

1.4.5 随访情况:所有患者术后接受1～18个月的随访，比较2组患者术后结石复发、胆总管狭窄、腹痛、黄疸、发热等情况。

2 结 果

2.1 2组患者围手术期指标比较 2组患者均无结石残余、术中邻近脏器损伤和住院死亡病例。A组在手术时间、术中出血量方面均高于B组，差异有统计学意义(P<0.05)；2组在胆总管处理方式、中转开腹例数、腹腔引流时间、术后第1天疼痛评分、术后首次排气时间、术后住院时间等方面比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 A组和B组胆总管结石患者围手术期指标比较Tab.2 Perioperative indexes of patients with common bile duct stones between group A and group B

2.2 2组患者手术前后肝功能比较 A组术后3 d血清TBil、DBil、ALT、AST、GGT水平与术前比较差异无统计学意义(P>0.05)。B组患者术后3 d血清TBil、DBil水平与术前比较差异无统计学意义(P>0.05)，但术后3 d血清ALT、AST、GGT水平较术前均有所降低，差异有统计学意义(P<0.01)。2组术后3 d 血清TBil、DBil、ALT、AST、GGT比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 A组和B组胆总管结石患者手术前后肝功能比较 [M(Q1,Q3)]Tab.3 Comparison of liver function before and after surgery in patients with common bile duct stones in group A and group B

2.3 2组患者手术前后血清炎性因子比较 2组术后3 d血清WBC、CRP、PCT水平较术前均升高(P<0.05)，且A组高于B组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 A组和B组胆总管结石患者手术前后血清炎性因子比较Tab.4 Comparison of serum inflammatory factors in patients with common bile duct stones in group A and group B before and after surgery

2.4 2组患者术后并发症与随访资料比较 2组患者术后均无胰腺炎、腹腔感染、下肢静脉血栓等严重并发症发生。A组患者术后并发症总发生率为40.0%，高于B组的22.9%，但差异无统计学意义(χ2=2.041，P=0.153)，见表4。所有患者术后均接受1～18个月的随访，B组患者于术后2个月出现结石复发1例，经ERCP取石术后好转。

3 讨 论

在现代内镜及腹腔镜出现之前，胆总管结石传统的外科治疗方式主要是OCBDE。自1968年ERCP问世以来，尤其是1974年EST的应用，ERCP才逐步取代OCBDE成为治疗胆总管结石的重要手段[12-13]。大多数CBDS患者均可通过EST达到治愈的目的。对于那些有结石残留或复发且对以往手术中未放置T管的患者而言，EST也是首选的手术方式。然而，EST手术也有其禁忌证，包括凝血功能障碍、结石直径过大、十二指肠球部乳头处憩室等[14-15]。直到1991年，用于治疗胆总管结石LCBDE的出现，标志着传统开腹手术走向微创化，为有EST手术禁忌证或EST治疗失败的患者带来了福音，且因其保留了Oddi括约肌的功能，避免EST术后出血、胰腺炎等严重并发症[3-4,7-10]，受到世界各地临床医生的青睐。事实上，既往上腹部手术史曾一直被认为是腹腔镜肝胆胰手术的禁忌证[11]，这与术中可能出现的粘连致解剖不清、术中出血、脏器损害有关。然而，随着腔镜技术和器械的不断改进和发展，上腹部手术史不再是行LCBDE的绝对禁忌证。但迄今为止，相关研究报道仍较少。本研究纳入25例既往接受过上腹部手术的患者，包括LC、OCBDE、脾切除术等，其中16%的患者接受过多次手术。本研究结果显示，2组患者在中转开腹比例、术后首次排便时间、术后住院时间等方面比较差异无统计学意义。与B组相比，A组患者手术时间较长、术中出血量较大，差异有统计学意义(P<0.05)，可能与A组患者术中粘连松解的需求增加有关。同时本研究发现，A组患者年龄大于B组(P<0.05)，住院患者年龄可能与既往行手术的风险存在一定的关系。2组手术前后肝功能指标比较差异无统计学意义，但B组患者术后血清ALT、AST、GGT水平较术前均有所降低，差异有统计学意义(P<0.05)。考虑与随着年龄增长，肝脏的再生力及体积大小的改变引起肝脏的实质细胞减少有关[16-17]。而在炎性因子方面，2组术后3 d WBC、CRP、PCT水平均较术前升高，且A组高于B组，这可能与A组手术时间较长、手术应激反应强有关。

表5 A组和B组胆总管结石患者术后并发症情况比较 [例(%)]Tab.5 Comparison of postoperative complications in patients with choledocholithiasis between group A and group B

如何安全地建立人工气腹是行上腹部手术后行LCBDE治疗胆总管结石首要的问题，目前常用的方法主要有3种：经典的Veress(盲穿法)、Hasson(开放法)和Trocar套管直接穿刺。因既往有腹部手术史的大多数患者会出现腹腔粘连，Li等[18]主张若上次手术瘢痕距脐>3 cm，采用Veress法，反之行Hasson法。目前，笔者团队在建立第一穿刺点时遵循的原则：尽可能远离原手术切口，在保证距原切口≥3 cm的前提下，于脐周做一个10 mm的弧形穿刺孔行Veress法穿刺；对于经过多次手术、复杂手术或原切口经脐的患者，一般采用Hasson法穿刺。一旦建立人工气腹，即评估腹部粘连情况，在腹腔镜直视下于右腹部插入第2个5 mm Trocar，用超声刀松解另外2个戳卡预放点下的粘连，然后安全地插入另外2个戳卡。同时对靠近腹壁的粘连进行剥离。本研究中未出现与进入腹腔相关的并发症。安全建立气腹后，如何松解手术区域的粘连是保证手术成功的关键。研究表明，腹部手术后有70%～90%的患者会出现腹腔粘连[19]。本研究中，A组有21例患者(84.0%)术中可见手术区域不同程度的粘连，与上述文献报道一致[19]。同时发现既往手术次数多、手术间隔时间<2年的患者易出现更严重的粘连。为避免热损伤，通常采用超声刀分离粘连。对于胆囊未切除的患者，先分离胆囊前后三角，确定胆囊管，进而显露胆总管。而B组术前合并胆囊结石例数多于A组(P<0.01)，这可能与A组18例(72.0%)患者既往行胆囊切除有关，因此对于那些胆囊切除的患者，通常沿右肝下缘松解粘连，仔细剥离肝圆韧带右侧至肝十二指肠韧带的粘连，充分暴露十二指肠上段胆总管前壁，通过胆管穿刺进一步明确胆总管。

结石清除率是评价LCBDE治疗胆总管结石疗效的一项重要指标。在临床工作中，可以采用多种方法提高结石清除率。胆道镜的使用可清楚地观察到胆总管、肝总管及左右肝管情况，为术中取石提供便利。对于单发小结石，可通过腔镜抓钳快速取出；胆总管下端结石，在胆道镜直视下使用腹腔镜取石网篮更为有效；而对于那些直径较大的结石，液电碎石技术显得尤为重要。未经训练的术者操作腹腔镜和胆道镜会增加并发症和病死率，可能导致十二指肠穿孔或胆道出血[20-21]。本研究中，60例患者的手术均由经验丰富的医生实施，未出现上述并发症，2组患者结石清除率均为100%。

LCBDE术后放置T管引流还是一期缝合，目前国内外仍有争议。Zhu等[22]一项Meta分析表明，与T管引流相比，一期缝合在术后并发症及结石复发情况方面比较差异无统计学意义，且具有缩短住院时间、患者不需长期带管等优势。而T管引流优势在于不仅能引流淤积胆汁，一定程度上降低胆漏发生率，同时也为术后评估和使用胆道镜再次取石提供便利。A组有25例(100%)、B组有31例(88.57%)于术后放置T管引流。虽然T管引流会导致一些并发症发生，如电解质紊乱、引流管部位疼痛、胆管逆行感染等[1,10,23-25]，但本研究2组患者在胆瘘发生情况、电解质紊乱、术后并发症总发生率等方面比较差异无统计学意义，这可能与本研究仅纳入60例患者且仅有4例于术中行一期缝合有关。胆漏作为LCBDE术后常见的并发症。研究表明，胆总管直径<8 mm和外科医生经验不足是胆漏发生的2个重要影响因素[10]。本研究纳入病例中，胆总管直径均≥10 mm且均由经验丰富的腹腔镜外科医生完成手术，这在一定程度上降低了胆漏的发生率。但A组仍有1例患者术后第7天发生胆漏，通过术中预留的腹腔引流管6 d后自愈，考虑与炎性消退T管周围缝合出现缝隙及术后低蛋白状态有关。

综上所述，与无上腹部手术史患者比较，尽管既往有上腹部手术史的患者手术时间较长、术中出血量较大，但2组患者在结石清除率、中转开腹例数、术后并发症总发生率、结石复发情况等方面并无显著差别。因此，上腹部手术后行LCBDE治疗胆总管结石是安全有效的，这一过程的关键在于术中仔细分离粘连、清楚地显露胆总管，通过胆管穿刺进一步明确胆总管，并由操作熟练、经验丰富的医生根据术中胆道镜探查情况选择合适的方法清除胆道结石。但由于本研究样本量较少，为回顾性非随机对照研究，仍需大规模、多中心的随机对照试验来进一步研究其临床效果。

利益冲突:所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明

单昆昆:筛选临床病例，论文撰写;陈旭光、张曼：进行统计学分析；于瀚翔:收集临床病例，建立数据库；温军业:提出研究思路，实施研究过程,论文审核;江建军:实施研究过程，论文修改