频率骤降反应功能成功治疗起搏器术后晕厥复发1例

周晓茜,蔡英,李莹,浦介麟

患者，男，75岁。因“20年内反复晕厥5次”于2019年8月20日入院。患者20年前长时间站立后觉空气闷热，随即出现意识丧失，晕厥前无胸痛、心悸、头晕、黑矇等前驱症状，晕厥过程中无双眼上翻、四肢抽搐，醒后活动如常。之后患者分别于2009、2016、2017、2018年发作类似晕厥共5次，最后一次晕厥发作在饱食后。既往有高血压病史20余年，平时口服“培哚普利”治疗，血压控制在140/90 mmHg。2016年检查冠状动脉造影提示左前降支近端50%狭窄，长期口服“阿司匹林、普伐他汀、单硝酸异山梨酯”等治疗。2017年行髋关节置换手术后不能耐受长时间站立。入院查体：BP 152/82 mmHg(卧位)、160/92 mmHg(立位)；神清，颈静脉无怒张；双肺呼吸音清，心率86次/ min，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音；腹平软，肝脾肋下未及；双下肢无浮肿，四肢肌力Ⅴ级，神经系统反射(-)，颈动脉窦按摩试验(-)。实验室检查：D-D 0.82 mg/L，NT-proBNP 182.30 ng/L。体表心电图：Ⅰ度房室传导阻滞，不完全性右束支传导阻滞；动态心电图(Holter)：窦性心律，Ⅰ度房室传导阻滞，不完全性右束支传导阻滞，平均心率66次/min，大于2.0 s的长R-R间期共91次，最长R-R间期3.6 s。心脏彩色超声提示左心房增大(41 mm)，室间隔中上段局部增厚(14 mm)，主动脉瓣少量反流，LVEF 0.66。肺动脉CTA未见明显异常。头颅MR+脑弥散功能成像提示双侧额顶叶皮质下、双侧基底节及半卵圆中心多发腔隙性脑梗死及缺血灶；颈椎MR+颈段脊髓水成像显示颈椎退行性改变，颈椎间盘后突、变性。由于患者髋关节置换术后不能耐受长时间站立，无法配合直立倾斜试验(head-up tilt test，HUTT)。根据患者的症状及Holter的结果，推测患者反复晕厥的原因可能为高度房室传导阻滞所致，于2019年8月29日行永久起搏器植入术。

术后患者情绪激动时再次发生晕厥2次，Holter记录仍然出现Ⅱ度房室传导阻滞，最长R-R间期2.41 s。起搏器程控参数良好：心房电极起搏阈值0.625 V(脉宽0.4 ms)，感知3.1 mV，阻抗380 omhs，感知灵敏度0.3 mV；心室电极起搏阈值0.875 V(脉宽0.4 ms)，感知12.3 mV，阻抗380 omhs，感知灵敏度2.8 mV，未见快速心律失常事件。予关闭最小心室化起搏功能(managed ventricular pacing，MVP)，设置为双腔频率适应性起搏器(DDDR)模式起搏，并开启频率骤降反应 (rate drop response，RDR)功能，参数设置为：骤降低限频率50次/ min，骤降幅度60次/min时起搏干预，频率为100次/ min，介入干预时间2 min，识别时间窗1 min。术后3个月及6个月起搏器随访程控见多次RDR功能启动(见图1)，之后患者门诊随访迄今未再发生晕厥。

注：监测第1～4个P波中，有2个无下传的QRS波，之后起搏器自动转换为DDD模式

讨 论患者为老年男性，20年内反复晕厥发作，Holter记录发现间歇性高度房室传导阻滞﹑Ⅰ度房室传导阻滞﹑不完全性右束支传导阻滞，符合起搏器的植入指征[1]。

起搏器植入术后患者再次出现晕厥，Holter仍然可见Ⅱ度房室传导阻滞2∶1下传。患者植入起搏器默认设置为AAI(R)-DDD(R)转化模式，起搏器程控各参数均在正常范围，故考虑这时的Ⅱ度房室传导阻滞系起搏器的特殊功能——MVP功能运作的表现，而非起搏器功能故障。按照指南推荐应用MVP功能来减少右心室起搏[2-3]，预防“起搏诱导的心肌病”，该患者的MVP功能是开启的。MVP功能是最小心室化起搏管理的算法：AAI(R)↔DDD(R)相互转换的模式。从AAI切换到DDD是基于非传导心房事件，即在检测到2个连续的心房激动(心房自身的或起搏的)没有下传到心室时，接着在下一次预定AP事件后80 ms给予心室起搏，这是MVP的特征性模式，当4个心房事件中有2个发生未传导时，就将触发切换到DDD起搏模式[4]。患者术后Holter仍然记录到房室传导阻滞(2∶1下传)恰恰符合MVP功能的计算原则，排除起搏器功能障碍。该患者为高度房室传导阻滞、窦房结功能正常，为避免再次出现长R-R间期，故关闭MVP功能。

患者起搏器术后Holter最长R-R间期小于3 s，发生在夜间，与晕厥发作的时间不符合，故起搏器术后的晕厥不是Holter所见的Ⅱ度房室阻滞导致。回顾患者发病前有环境闷热﹑饱食﹑情绪激动等诱因，神经反射性晕厥即血管迷走性晕厥的可能性较大，由于患者不能耐受较长时间站立无法通过HUTT检查明确诊断，故开启抗晕厥起搏器的特殊功能——RDR功能，期待以疗效来反推诊断。

血管迷走性晕厥(vasovagal syncope，VVS)是临床常见的晕厥类型，属于神经反射性晕厥，可分为混合型、心脏抑制型和血管抑制型3型。通常有情绪反应或直立应激等诱因，导致自主神经活性改变，出现心率、血压变化，引起一过性脑灌注降低出现短暂的意识丧失，前驱症状包括出汗、面色苍白、恶心等[5]。根据诱因、前驱症状、临床表现作出诊断，HUTT有助于晕厥的诊断和分型(Ⅱa,b)[6]。该患者在开启RDR功能后，随访发现RDR功能多次运行，但2年未再发生晕厥，高度提示VVS(心脏抑制型或混合型)可能。起搏器植入是心脏抑制型VVS的治疗手段，近年来“指南”中对心脏型VVS植入起搏器的推荐级别也进行了更新提升。2017年ACC/AHA/HRS晕厥指南对于>40岁，记录到与晕厥相关的≥3 s的自发停搏或无症状的停搏≥6 s的反复晕厥患者，采用双腔起搏治疗以减少晕厥复发为Ⅱb类推荐[7]。2018年ESC晕厥指南对此类患者植入起搏器指征升级为Ⅱa类推荐[6]。基于Brignole等[8-9]研究，2021年ESC起搏与再同步化治疗指南中[10]，将倾斜试验中出现停搏引起的晕厥患者植入双腔起搏器列为Ⅰa类推荐。此例患者植入的双腔起搏器恰恰具有RDR功能，属于抗晕厥起搏器，在本例晕厥的治疗中起到了关键作用。

抗晕厥起搏器是指具有抗频率骤降功能的双腔起搏器，基本工作模式可归纳为[11]：(1)迅速诊断发生了心率骤降；(2)立即启动干预性高频率 DDD 起搏。不同起搏器公司抗频率骤降功能的检测原理和高频起搏干预的方式有所不同。本例患者植入起搏器所具有的RDR功能属于典型的频率骤降反应功能。RDR功能有2个检测窗口用于诊断心率骤降：骤降幅度(drop size，程控范围10～50次/min)、骤降频率(drop rate，程控范围30～100 次/min),两者可以单独或联合使用。检测诊断成立后给予高频起搏，可程控的参数包括：干预的频率(60～180次/min)、干预的间期(程控范围1～15 min)。该患者RDR功能运作前，心率骤降至40次/min，符合骤降频率诊断标准，起搏器自动启动RDR功能，予100次/min DDD模式起搏2 min，后恢复原有的功能设置，有效避免患者因突发的慢心率引起的晕厥。此外，百多力公司的闭环刺激(closed loop stimulation，CLS)也属于常用的抗频率骤降功能。具有CLS的起搏器会在每个心动周期发放16个阈下刺激，测8对单极阻抗，获得心肌阻抗曲线。由于心肌收缩力和心肌阻抗成正比，CLS功能可根据心肌阻抗曲线面积间接判断心肌收缩力。当发现心肌收缩力增强时，触发高频起搏从而增加心输出量，提前预防心动过缓及血压下降，避免晕厥发作[12]。CLS功能的优势在于检测到心率降低前已予高频率干预，能更早地对晕厥事件做出反应。

另外，值得关注的是，HUTT可用于明确神经介导性晕厥的易感程度，鉴别反射性晕厥和直立性低血压性晕厥[13]，虽然指南中指出HUTT结果阴性并不能排除反射性晕厥的可能[6]，但其在VVS诊断中的地位仍不可替代。根据专家共识的推荐[13],HUTT的阳性分型为：1型混合型、2型心脏抑制型和3型血管抑制型。其中2型分为2A心脏抑制型但无心脏停搏，心率减慢低于40次/min，时间超过10 s，但无超过3 s的心脏停搏，心率减慢之前出现血压下降。2B型伴有心脏停搏的心脏抑制型，心脏停搏超过3 s，血压下降在心率减慢之前或与之同时出现。1型和2型的区别重点在于心率减慢的程度和时间，以及与血压下降的前后关系。由于本例患者不耐受HUTT检查，因此未针对反射性晕厥给予准确的诊断及分型，仅凭Holter发现的房室传导阻滞安装了起搏器，幸运的是植入的是有RDR功能的抗晕厥起搏器。虽然目前专家共识中指出大于75岁的患者慎做HUTT，但老年行动不便不是HUTT的绝对禁忌证，遵照HUTT标准操作流程中国专家推荐意见应根据患者晕厥的危险分层等情况进行分析判断[13]。

综上所述，该患者开启RDR功能后晕厥未再发作，从疗效推断患者晕厥的真正病因为心脏型VVS，抗晕厥起搏器的RDR功能用于治疗心脏型VVS疗效确切。因此，在临床诱因高度可疑反射性晕厥，而心律失常虽严重但与晕厥发作时间不一致时，HUTT检查是非常重要的；在晕厥的临床诊治工作中应严格遵循2018年ESC晕厥诊断与管理指南[6]及2018年晕厥诊断与治疗中国专家共识[14]，重视晕厥的病史采集(尤其是诱因)及危险分层进行个体化的评估、诊断，才能作出正确的诊断和治疗。