伴眼肌麻痹的僵人综合征1例

孙玉姣,赵鑫,陈伟红,董艳红

患者，女，55岁。因行走不稳2个月于2021年8月20日入院。患者2个月前无明显诱因出现行走不稳，表现为行走时晃动，易跌倒，步幅增宽，自觉右手笨拙。2年前患者因腰腹部僵硬感，诊断为“焦虑抑郁状态”；高血压病史2年余，规律口服苯磺酸左旋氨氯地平，血压控制可；亚临床甲状腺功能减退1年余，未予治疗；视物重影、左侧动眼神经麻痹1年余，曾用“胞磷胆碱钠、盐酸乙哌立松、甲钴胺、维生素B6”治疗，效果不佳，随后出现右侧眼睑下垂。查体：宽基底步态，左眼上睑下垂遮盖瞳孔，右眼上睑下垂遮挡角膜3-4点钟方向，左眼上、下视受限，右眼上、下视及内收受限，外展可，右下肢肌张力偏高，双下肢腱反射活跃，双侧Hoffmann征、双侧Babinski征阳性。甲状腺超声示：甲状腺左叶等回声结节(TI-RADS 3类)，甲状腺弥漫性病变。甲功五项：促甲状腺素(TSH) 6.720 mIU/L，余均正常。脑脊液生化大致正常，GAD65-Ab(1∶100)；血液GAD65-Ab阳性(1∶32)。头颅MR：右侧基底节区腔隙性脑梗死，慢性缺血性脑改变。肌电图示：右腹直肌、左眼轮匝肌静息期可见持续动作电位发放。诊断：(1)伴眼肌麻痹的僵人综合征；(2)亚临床甲状腺功能减退症。给予免疫球蛋白静脉滴注、左甲状腺素钠片(优甲乐)口服等治疗后，症状较前减轻，左眼上睑下垂遮盖角膜4点钟方向，左眼下视可；但下肢及腹部肌肉紧张未见明显缓解，加用氯硝西泮 1 mg，每天1次，后患者眼肌麻痹、腰腹部僵硬感较前减轻，复查肌电图示右腹直肌可见持续动作电位发放，动作电位较前减少。出院后给予氯硝西泮、替扎尼定口服缓解腰腹部僵硬及肌肉痉挛性疼痛，甲钴胺、维生素B1营养神经及补充甲状腺激素等治疗。出院随访5个月，症状未加重。

讨 论僵人综合征(stiff-person syndrome，SPS)是一种以轴向僵硬和阵发性疼痛痉挛为特征的罕见神经系统自身免疫性疾病[1]，较少见合并眼肌麻痹，常因反复躯干僵硬且无阳性检查结果被误诊为心因性疾病。目前SPS病因及作用机制尚不完全清楚，多数观点认为自身免疫在疾病发生中起重要作用。据统计，70%～80%的SPS患者血清谷氨酸脱羧酶(glutamic acid decarboxylase，GAD)抗体水平偏高，GAD是一种在神经元和胰岛β细胞中表达并参与合成抑制性神经递质γ-氨基丁酸(GABA)的限速酶。GAD抗体与GAD特异性结合使GAD丧失生物功能，最终导致GABA合成减少，脑和脊髓水平的GABA能抑制降低，导致中枢神经系统过度兴奋、进行性肌肉僵硬、中轴肌肉僵硬等[2]。由于GAD抗体的产生需要GAD65释放触发，因此，GAD65常作为SPS的诊断性生物标志物[3]。另外，SPS患者中约5%的患者amphiphysin抗体呈阳性，极少数表现为甘氨酸受体抗体阳性。

SPS主要表现为癫痫发作、肢体僵硬、言语障碍、行走不稳等症状。本例SPS患者伴有一侧眼肌麻痹、眼球运动受限、视物重影，并进展为双侧病变，无眼球震颤及眼跳速度改变。迄今为止，有关SPS患者相关眼肌麻痹症状鲜少报道，SPS中眼睑下垂的病理机制尚不清楚，SPS相关视觉障碍也只在SPS个例中报道过,一方面视网膜上富含GABA能神经元[4]，另一方面眼肌麻痹导致的眼球运动受限也与复视的发生有关。有研究在2例抗甘氨酸抗体SPS病例中报道了该特征，表明眼睑下垂是SPS临床表现的一部分[5]。眼球运动中起重要作用的结构包括脑桥背外侧核(DLPN)和视神经束核(NOT)，DLPN接受皮质桥小脑纤维支持平滑追踪运动，动物实验中，向DLPN中注射GABA拮抗剂会破坏平滑追踪运动[6]，提示GABA能神经元受损可能导致眼球运动障碍。

眼肌麻痹在SPS中较少见，其对免疫球蛋白治疗反应尚可；但右腹直肌仍表现僵硬，给予氯硝西泮后肌电图提示治疗有效，并给予替扎尼定辅助改善了患者的生活质量，仍需进一步随访。