针刺联合中药治疗脑卒中后抑郁临床规律分析

张 娜，朱才丰△，周冰原，贾玉梅，张德东

（1.安徽中医药大学第二附属医院，安徽 合肥 230061；2.安徽中医药大学第一附属医院，安徽 合肥 230031)

脑卒中后抑郁（post-stroke depression, PSD）是常见的卒中后并发症，主要表现包括情绪低落、思维迟缓、注意力下降等，对患者神经功能的恢复产生不利影响，且两者互相作用又直接影响卒中康复预后，增加卒中后的死亡率和复发风险[1]，是目前康复治疗的难点之一。现代医学治疗PSD 的药物较多，但其不良反应对卒中后的康复产生重要影响。相关临床研究表明，相对西药或普通针刺的单独运用，针刺联合中药可使卒中患者血清中5-羟色胺（5-TH）及去甲肾上腺含量明显改善，调节患者抑郁状态，对神经缺损的康复起到促进作用[2-4]，因此，本研究采用数据挖掘的方法对近20年针刺联合中药治疗脑卒中后抑郁的相关文献进行挖掘，以期从各异的针药处方中探寻规律，为临床治疗脑卒中后抑郁提供药穴配伍的思路和依据。

1 资料和方法

1.1 文献资料来源及检索方法 以“脑卒中后抑郁”“中风后抑郁”“卒中后抑郁”“针药”“针药结合”“针灸联合中药”等作为主题词检索、收集并筛选知网（CNKI）、万方（Wan Fang）、维普（VIP）三大数据库中近20 年来（自2002 年1 月1 日起至今）采用针药结合治疗脑卒中后抑郁临床研究类的文献。

1.2 纳入标准①与《中风病中医诊断疗效评定标准》[5]、《中国精神障碍分类与诊断标准》（第3 版）（CCMD-3）继发性抑郁症[6]诊断标准相符的文献；②文献类型属于临床研究类的学术或学位论文；③有对照组参考且临床方案设计合理有效；④治疗手段为针刺、电针等针灸和中药相结合；⑤针药处方完整明确。⑥涉及重复发表的文献其数据仅使用一次。

1.3 排除标准①临床疗效不明显的文献；②主要治疗涉及西药的文献；③使用眼针、头针、腹针等特殊针刺方法的文献

1.4 数据的规范化 参照全国中医药高等教育“十三五”规划教材《针灸学》[7]、《中药学》[8]将符合纳入标准的文献中所涉及得腧穴、中药等名词数据进行规范化处理。

1.5 数据挖掘分析 将筛选出的文献针药处方数据录入Excel 表格中形成针药结合治疗脑卒中后抑郁数据库，运用SPSS Statistics 26 进行描述性分析和聚类分析，SPSS Modeler 18.0 进行关联分析，挖掘临床针药结合治疗脑卒中后抑郁中药和腧穴的配伍规律。

2 结果

2.1 检索结果 初步检索得到相关文献476 篇，经过剔重、全文阅读后筛选，最终纳入文献38篇，发表时间为2002至2022年。文献筛选流程见图1。

图1 针药结合治疗脑卒中后抑郁RCT文献筛选流程

2.2 频次分析

2.2.1 腧穴频次分析 经严格筛选本次研究共纳入针药结合治疗脑卒中后抑郁文献38篇，包含针灸处方38 个。将处方中所有的腧穴进行频次统计，结果发现共使用腧穴266 次，涉及穴位57 个。将出现频次≥5 的腧穴按照降序进行排列，结果显示百会（31）、太冲（28）、三阴交（21）、内关（19）、神门（19）是使用频次前五的腧穴。详情见图2。

图2 治疗脑卒中后抑郁选穴频次

2.2.2 频次分析 将涉及的57 个腧穴进行经脉频次统计发现，除四神聪等属经外奇穴外，涉及经脉14条，其中督脉（65）、足厥阴肝经（32）、足太阴脾经（30）、手厥阴心包经（21）、足阳明胃经（21）使用频次较多，而足太阳膀胱经（8）、督脉（7）、任脉（7）、足阳明胃经（7）选穴数目较多，详情见表1。

表1 治疗脑卒中后抑郁经脉选用频次

2.2.3 中药频次分析 将纳入的38 个中药处方进行单味中药频次统计发现，研究共涉及87 味中药，将出现频次≥5 的中药依次从高到低进行排序，结果显示柴胡（37）、白芍（23）、石菖蒲（19）、郁金（17）、川芎（16）分别是使用频次居于前五位的中药。因甘草在本次纳入文献的复方中一般作为调和药性的佐使药使用，故在此次统计中不作为高频药物。详情见图3。

图3 治疗脑卒中后抑郁选用中药频次

2.2.4 中药药类使用频次分析 将涉及的中药进行类别频次统计后发现，研究共涉及16种类别的中药，其中补虚药（104）、安神药（59）、活血化瘀药（58）、解表药（52）、理气药（48）分别是居于使用频次前5位的中药药类。详情见表2。

表2 治疗脑卒中后抑郁选用中药药类频次

2.3 药穴关联规则分析

对出现频次≥5 的药、穴进行关联分析，通过设置和调节参数发现当支持度为35%，置信度为90%时，可得到23 条药穴关联程度较强的数据。其中参数支持度、置信度是判断前项与后项关联程度的指标之一，其值越大说明前后项关联程度越高，相关性越大，两项之间的线条也越粗。详情见表3，图4。

图4 治疗脑卒中后抑郁高频选用药穴关联规则

表3 治疗脑卒中后抑郁高频选用药穴关联规则

2.4 聚类分析将所有频次≥5 的腧穴和中药进行综合降序排列，取排序后出现频次较高的前30 位腧穴和中药进行聚类分析，可得到9 个有效的药穴聚类关系。详情见表4、图5。

表4 治疗脑卒中后抑郁有效聚类组合

图5 治疗脑卒中后抑郁高频药穴聚类冰状图

3 讨论

PSD 的发病机制复杂，神经解剖或神经递质学方面的改变引起5-HT和去甲肾上腺素的含量下降是现代医学认为其主要的病因病机[9]。现代中医学者多认为脑卒中后抑郁属“因病而郁”[10]，郁证为中风之变证。如《景岳全书·郁证》言“有五气之郁，因病而郁；情志之郁，因郁而病。”[11]《素问·至真要大论》曰：“必伏其所主者，治病之本也。”意为治疗疾病要抓住其本质，探求疾病发生的根本原因，辨证施治要做到审因论治。因此在治疗脑卒中后抑郁时，中风后的康复治疗尤为重要。关于郁证的认识，明代著名医家孙一奎指出体质素虚是郁证发病的内在因素，疏肝解郁是基本治法。“有素虚之人，一旦事不如意，头目眩晕，精神短少……似虚证，开郁顺气，其病自愈”（《赤水玄珠·郁门·郁》）。元代著名医家朱丹溪以“六郁”立论，认为气郁为先，而后血、痰、热、湿、食等诸郁才形成。脑卒中患者多年老体虚，且久病必瘀，气血不足，无力充盈、鼓动脉道，致阳气衰少，脏腑、经络失养，肢体偏枯，情绪低落。因此卒中后抑郁在中风病因病机的基础上，多由虚、瘀、痰、火郁结，气血瘀滞，肝气失其调畅，神明失其依凭，致情志抑郁。病位在脑，兼有心、肝、脾等异常，同时可出现相应的躯体症状[12]。治疗时在疏肝解郁，开窍醒脑的原则上，经络辨证和脏腑辨证相结合，审因论治，针药并用具有十分明显的优势。

本文通过频次分析研究显示，针药结合治疗脑卒中后抑郁使用的经脉主要是督脉、足厥阴肝经、足太阴脾经、手厥阴心包经、足阳明胃经。督脉“行脊里，至风府，入于脑”，为阳脉之海，阳主神也，因此督脉通调，阳气旺盛是神明清展的前提[13]。足厥阴肝经主疏泄，与督脉会于巅顶。足太阴脾经支脉从胃别，上膈，注心中，脾气健运，则神志安定。手厥阴心包经属心包，历络三焦，调畅气机，宁心安神。足阳明胃经多气多血，主运化，亦是治疗中风偏枯的常用经脉。经络之间一通一补，一疏一调，同调整经络脏腑阴阳之虚实。此外，使用频次较高的前五个腧穴分别是百会、太冲、三阴交、内关、神门，共同起通督醒脑、疏肝健脾、理气安神之效，与经脉相合，疏肝解郁，调神醒脑同时兼顾补虚与活血等治法。联合应用的中药类别以补虚药为主，其次是安神药，兼顾郁证发病本与标。补虚药的运用以甘草、白芍、当归、白术、党参为主，多归心、肝、脾三经。《素问·宣明五气篇》载：“心藏神，……脾藏意，肾藏志。”又“心为五脏六腑之大主”，“神统魂魄，兼赅意志”。《灵枢·本神篇》载：“心有所忆谓之意。”肝失疏泄，木郁克土，思虑过度亦伤脾，健脾可养神。“肝体阴而用阳”，使用肝经补虚之品，使肝阴得以补充，肝气得以条达。诸补虚药合用兼顾心肝脾三脏，且经络腧穴的选用亦合于病因病机，两者相合利于本病的治疗。

通过对药穴关联规则分析显示，百会和柴胡的关联程度最高。百会为督脉要穴，居巅顶，是百脉会聚之处，可通达连贯周身脉络与经穴，调节各经经气。针刺百会可直通脑腑，醒脑开窍，平衡阴阳，阴平阳秘，则精神乃治。柴胡是疏肝理气、调畅情志之要药，味辛、苦，性微寒，归肝、胆、肺经，网络药理学研究显示[14]，柴胡可通过多成分-多靶点-多途径，涉及细胞、代谢、应激应答等多个生物过程起到抗抑郁的作用。与腧穴百会相配，两者共奏疏肝理气、调神解郁、醒脑开窍之功。药穴关联程度第二位的是柴胡-太冲，太冲是足厥阴肝经原穴，疏肝养血作用显著，两者相配符合肝脏喜条达而恶抑郁的特性，为疏肝理气解郁之有效配伍。

基于聚类分析，9 个有效聚类组合又可再做分类。第一类：柴胡-太冲-合谷-枳壳-陈皮-香附-内关-三阴交-当归-川芎-四神聪-白芍-白术。柴胡、白芍、香附、川芎、陈皮、枳壳为柴胡疏肝散的组方，是治疗众多身心疾病的重要方剂，有疏肝理气，通达血脉之效[15]。其中柴胡有疏肝解郁，和解表里之效；白芍、香附、川芎共同和畅肝经气血，和缓气郁之痛；枳壳、陈皮奏理气行滞，和胃宽中之功。另白术、当归健脾益气，补血活血；四神聪、内关共同醒脑开窍，宁心安神；太冲、合谷“开四关”，疏肝养血，气血同调。三阴交益气血，养肝肾，补脾胃，助运化。此补气养血，行气活血，行补兼施，补而不滞。第二类：石菖蒲-远志-神门-酸枣仁-印堂-神庭-合欢花-百会。其中石菖蒲、远志通窍益智，交通心肾；酸枣仁、合欢花养血解郁、安神助眠；印堂、神庭、神门、百会调神醒脑，宁心安神，此为治疗郁证的重点药穴。第三类：足三里-半夏-党参-茯苓-赤芍。足三里健脾益胃，补益气血；党参健脾益肺、益气生津；半夏、茯苓健脾宁心，化痰和胃；赤芍清热凉血，活血散瘀，此类可健脾助运，益胃生津，以充后天之本。第四类：红花-桃仁-丹参-郁金。为活血化瘀类药，主治因正气亏虚无力推动血行导致的脉络瘀阻。在实际临床用药取穴时，应注意到脑卒中后抑郁为中风与郁证之合病，病机复杂，证候虚实夹杂，体虚和瘀滞是中风与郁证共同的病因及病理产物，治疗时应在疏肝解郁、开窍醒脑的基础上，重视消补兼施治法的应用，审因论治。

综上所述，脑卒中后抑郁虽病因病机复杂，但在中医理论指导下，通过分析近20 年来三大数据库中相关临床文献发现，针药结合治疗该病选穴用药仍有一定的规律，脑卒中后抑郁以肝郁体虚为核心，脏腑气血失调，阴阳失衡，病位在脑。紧扣病因病机，经络辨证与脏腑辨证相结合，在疏肝解郁，开窍醒脑的同时，消补兼施，审因论治，可取得较好的疗效，值得临床应用和参考。