补中益气汤联合生物电刺激治疗对产后盆底康复疗效研究

郑永明，王一楠，闫冰莹，吴云霞，刘素兰

（蚌埠市第一人民医院，安徽 蚌埠 233099）

盆底功能障碍性疾病（pelvic floordys function,PFD）是指因盆底支持结构缺陷、损伤及功能障碍造成的疾患[1]，临床多表现为盆腔器官脱垂、尿失禁、粪失禁和性功能障碍等，已被临床公认为影响人类生活质量的五大慢性病之一。研究表明[2]，妊娠和分娩是导致其独立危险因素，产后42天至产后半年是盆底康复治疗的最佳时间，若恢复不理想，可引发FPD，严重危害女性健康。目前，临床常采用盆底肌肉锻炼、生物反馈治疗、电刺激等方法，操作简便，安全有效，不会造成新的损伤，但患者因无法准确识别以及自主收缩盆底肌肉，疗程长，依从性差，导致盆底功能恢复不佳，影响预后[3]。因此，如何促进PFD 患者盆底功能的恢复，对于改善患者预后具有重要意义。中医认为PFD属“阴挺”范畴，中气不足、体虚、气虚、肾虚为其发病气机，故应以补中益气、补肾温阳作为主要治疗原则。基于此，本研究拟在生物电刺激治疗的基础上，联合补中益气汤，观察产后盆底康复临床治疗效果，以期为中西医结合治疗产后PFD 提供可靠的临床依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2021 年1～12 月收治的产后PFD 患者90 例，按照随机数字表法分为观察组和对照组各45例。观察组年龄22～35（25.13±1.35）岁，产后天数（43.58±3.67）天，BMI（21.58±1.67）kg/m2，盆底肌力分级：0 级9 例，I级8 例，Ⅱ级12 例，Ⅲ级18 例；疾病类型：尿失禁35 例，子宫脱垂30 例，性功能障碍28例；对照组年龄21～36（25.18±1.42）岁，产后天数（43.21±3.62）天，BMI（21.63±1.57）kg/m2，盆底肌力分级：0级8例，I级16例，Ⅱ级33例，Ⅲ级36 例。疾病类型：尿失禁37 例，子宫脱垂29 例，性功能障碍27 例；本研究已经本院医学伦理委员会批准。两组年龄、疾病类型及盆底肌力分级方面差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 纳入标准 符合《妇产科学》[4]中关于PFD 诊断标准；初产妇，足月分娩，头位，阴道试产已过第一产程活跃期；年龄18～40 岁，产后42～180 天；患者知情并签署知情同意书者。

1.3 排除标准 经产妇、多胎或过期妊娠，胎位异常，分娩时现头盆不称，胎盘早剥，先兆子痫等；神经系统疾病者；泌尿系统发生感染与畸形者；有治疗依从性较差者。

1.4 方法

1.4.1 生物电刺激 患者排空膀胱，平卧位，放松，采用生物反馈电刺激治疗仪（广州杉山，型号：PHENIXUSB4），将消毒过的探头放入患者阴道内，以脉宽250μs、频率50Hz，电流大小以患者耐受为度，唤醒其浅层及深层肌肉收缩本体感觉。给患者脉宽320～740μs、频率8～32Hz 生物电刺激掌握I类肌纤维收缩，收缩10s，放松15s；给患者脉宽20～320μs、频率20～80Hz生物电刺激掌握Ⅱ类肌纤维收缩，收缩4s，放松10s。患者根据计算机语音提示和肌电曲线不断收缩、放松盆底肌群，当收缩肌电值达到电刺激阈值时，就会给予电刺激。先进行I 类肌纤维训练，然后进行II 类肌纤维训练，最后交替进行训练。每次30min，每周2 次，每个疗程10 次，共进行2个疗程。

1.4.2 补中益气汤 处方：黄芪18g，党参16g，白术12g，炙甘草8g，陈皮12g，当归18g，升麻12g，川芎12g，益母草18g，山萸肉10g，川断15g，益智仁10g，诃子10g，用水300mL，煎至150mL，去滓，空腹时稍热服，1剂/d，早晚服用，1周为1个疗程，共治疗2个疗程。

1.5 观察指标

1.5.1 手测盆底肌力（OxfordScale 评分法）[5]0 分，无收缩反应；1 分，偶尔会出现收缩反应，收缩不正常；2分，轻微收缩，力小；3分，有轻度压迫及上提，普通收缩；4 分，压迫及内缩明显上提，收缩力正常；5分，收缩力强，肌肉群正常。

1.5.2 肌电活动、疲劳度 采用广州杉山PHENIXUSB4 肌电活动和疲劳度，肌电活动以点位平均值表示，疲劳度以每秒肌力下降百分比表示。

1.5.3 尿失禁问卷表简表（ICI-Q-SF）评分[6]总分21分，包含漏尿频率、漏尿量及漏尿影响3大项，分数越高，尿失禁程度越严重。

1.5.4 盆腔脱垂分期[7]根据国际尿控协会盆腔器官脱垂定量分期法（POP-Q）评估盆腔脏器脱垂的程度，I 度为脱垂最远处在处女膜内，距离处女膜＞1cm；II度为脱垂最远处在处女膜边缘1cm内外；III度为脱垂至处女膜外边缘1～2cm；IV 度为阴道完全或几乎完全脱垂，脱垂最远处≥2cm。

1.5.5 产后性功能[8]应用盆腔器官脱垂一尿失禁性功能问卷（PISQ-12）评估性生活质量，得分越高质量越高。

1.5.6 中医症候积分[9]根据《中医新药临床研究指导原则》对受试者进行中医证候量化评分，气虚症状：神疲、气短、自汗、乏力及懒言，症状较轻者计2分，中计4分，症状较重者计6分。

2 结果

2.1 手测盆底肌力 治疗前，两组患者的手测盆底肌力差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组患者的手测盆底肌力均较治疗前升高（P＜0.05），且观察组治疗后的手测盆底肌力显著高于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者治疗前后手测盆底肌力比较（± s）

表1 两组患者治疗前后手测盆底肌力比较（± s）

注：与治疗前比较，①P＜0.05；与对照组比较，②P＜0.05

手测肌力（级）1.58±0.54 4.25±0.72①②1.78±0.62 3.16±0.72①组别观察组对照组例数45 45时间治疗前治疗后治疗前治疗后

2.2 肌电活动、疲劳度 治疗前，两组患者的肌电活动、疲劳度差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组患者的肌电活动较治疗前升高（P＜0.05），疲劳度较治疗前降低（P＜0.05），且观察组治疗后的肌电活动、疲劳度显著优于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者治疗前后肌电活动和疲劳度比较（± s）

表2 两组患者治疗前后肌电活动和疲劳度比较（± s）

注：与治疗前比较，①P＜0.05；与对照组比较，②P＜0.05

组别观察组对照组例数45 45时间治疗前治疗后治疗前治疗后肌纤维点位（μv）I类8.62±1.21 18.62±2.62①②8.63±1.31 13.62±2.13①Ⅱ类9.41±1.62 21.01±6.52①②9.63±1.82 18.12±2.52①肌纤维疲劳度（%/s）I类8.42±1.31 4.02±0.71①②8.21±1.33 6.32±0.73①Ⅱ类8.81±1.32 4.22±0.63①②9.03±1.51 6.62±1.11①

2.3 ICI-Q-SF、POP-Q、性功能障碍评分 治疗前，两组患者的ICI-Q-SF、POP-Q、PISQ-12 差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组患者的ICI-QSF、POP-Q 均较治疗前降低（P＜0.05），PISQ-12 均较治疗前升高（P＜0.05），且观察组治疗后的ICIQ-SF、POP-Q 显著低于对照组（P＜0.05），PISQ-12高于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者治疗前后ICI-Q-SF、POP-Q、PISQ-12比较（± s）

表3 两组患者治疗前后ICI-Q-SF、POP-Q、PISQ-12比较（± s）

注：与治疗前比较，①P＜0.05；与对照组比较，②P＜0.05

组别观察组对照组例数45 45时间治疗前治疗后治疗前治疗后ICI-Q-SF（分）15.33±3.57 8.56±2.51①②15.42±3.44 10.78±3.01①POP-Q（度）1.86±0.22 0.75±0.16①②1.84±0.24 1.05±0.20①PISQ-12（分）23.53±7.61 41.52±17.73①②23.51±6.67 32.54±17.74①

2.4 中医症候积分 治疗前，两组患者的中医证候各项积分差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组患者的中医证候各项积分均较治疗前降低（P＜0.05），且观察组治疗后的神疲、气短、自汗评分及总积分显著低于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者治疗前后中医证候积分比较（± s）

表4 两组患者治疗前后中医证候积分比较（± s）

注：与治疗前比较，①P＜0.05；与对照组比较，②P＜0.05

组别观察组对照组总分13.43±0.90 4.28±1.54①②15.07±4.78 7.46±2.51①例数45 45时间治疗前治疗后治疗前治疗后神疲3.87±1.12 0.94±0.29①②3.84±1.06 1.92±0.24①气短2.95±1.17 1.01±0.36①②2.87±1.09 1.11±0.51①自汗3.89±1.54 0.59±0.28①②3.86±1.90 1.31±0.45①乏力3.43±0.90 1.97±0.60①3.28±1.01 1.92±0.34①懒言3.43±0.90 0.81±0.23①3.43±1.14 0.84±0.26①

3 讨论

女性盆底功能障碍性疾病目前发病机制尚不明确，多种因素错综复杂，其中妊娠、分娩时对运动祌经、肌肉和结缔组织的损伤是导致PFD 产生最主要原因，其影响最大，持续作用时间最长。女性盆底肌肉是维持子宫、膀胱、直肠等盆腔器官正常解剖位置和形态的重要肌肉之一，可维持阴道肌肉紧张，促进排尿、排便[10]。妊娠期间体内激素水平的变化，子宫因胎儿发育造成的盆底组织、肌肉、筋膜过度伸展导致损伤、断裂，以及分娩产力的加大，都不可避免对盆底肌肉功能造成受损、阴道松弛，进而导致PFD 的发生。尤其是随着“三胎”政策的放开，女性妊娠及分娩次数增加，产后PFD 的发病率进一步上升，可以说其已成为影响妇女身心健康及生活质量的重要公共卫生疾病之一。因此，及时有效的盆底肌康复治疗对PFD的发生具有重要意义。

目前临床上主要采用生物电刺激等物理治疗，拟通过物理刺激来恢复肌肉张力。生物电刺激疗法是一种新的物理因子治疗方法，其通过设置不同的频率和脉宽，放置阴道电极来刺激盆底神经和肌肉，提高盆底肌群以及尿道周围横纹肌的收缩能力，促进尿道和膀胱颈的支持作用。该治疗不仅可以增强盆底肌肉收缩弹性和强度，还可以通过专业设备模拟视觉或听觉信号，通过图式使患者及时获得治疗反馈信息，帮助患者更准确、及时地控制盆底肌肉收缩训练，从而加强治疗效果[11]。另外，其还可以通过促进排尿中心的反馈机制来稳定膀胱逼尿肌，以达到治疗压力性尿失禁的目的[12]。但因患者无法准确识别和自主收缩盆底肌肉，且无法坚持长期治疗，导致盆底功能恢复不佳，影响预后。因此近年来，不少学者都提出了以中西医结合治疗盆底功能障碍性疾病的理念。

中医认为PFD 属“产后小便不禁（失禁）”、“阴挺”、“产肠不收”等范畴，病位在膀胱，与肾气不固、脾气下陷关系密切。《妇人大全良方》认为“产理不顺，致伤膀胱”导致产后“遗尿无时”，《景岳全书》中记载“妇人……阴挺，此或因胞络损伤……或因气虚下脱。”，故中医认为其病机主要在于脾肾气虚和产伤胞络，病位在脾、肾、胞络，与素体虚弱、胎气久压、产时耗气伤血或产程过长耗伤正气有关，，妊娠、分娩耗气动血，产后盆底功能障碍性疾病多以“虚”为本，因气虚致固摄失调，因虚致陷，因陷致脱，主要症候为压力性尿失禁，伴有神疲、气短、乏力、自汗、懒言等气虚表现，部分患者兼有眩晕等症状。根据“虚则补之，实则泻之”，故当以补中益气固摄。

补中益气汤出自金代名医李东垣的《脾胃论》，具有补中健脾益气、升阳举陷的作用。黄芪为君药，甘微温，益气健脾。党参甘平，补中益气，养血；白术味苦甘温，健脾益气，燥湿利水，止汗；炙甘草和中缓急，益气补中又调和诸药三药共为臣药，合用既补中益气，又除水湿。陈皮辛散苦降而温，理气健脾，调中，燥湿，补而不滞；当归甘补辛散温通，营血和营；二药共为佐药。柴胡苦辛微寒，升提下陷；升麻辛微甘性凉，升散清泄；二药共为使药，助君药升举下陷之清阳。益母草、川芎调和，共奏补中益气、升阳举陷之效；同时，辅以益智仁、诃子、山萸肉、川断补肾温阳固脱。全方配伍，补中兼升，使中气得健、清阳得升，共奏补中益气、升阳举陷之功，故善治脾胃虚弱、中气下陷诸病证。

现代药理学研究表明[13]，黄芪不仅能通过改善网状内皮系统的吞噬功能来增加血白细胞数量，提高巨噬细胞吞噬指数、吞噬细胞百分比，还能通过提高体液免疫和细胞免疫来降低毛细血管通透性，减少组织渗出和水肿，还能提高结缔组织中韧带和筋膜的胶原纤维含量，提高结缔组织的抵抗力，维持盆底组织的正常位置及营养。另外在显微镜实验中，发现黄芪可以促进DNA和蛋白质的合成，加快组织细胞的生长速度，从而减少和预防疾病的发展过程。人参能抑制组织中单氨氧化酶的活性，增强免疫力，促进代谢，加速炎症病变的吸收。白术[14]可延长淋巴细胞的存活时间，提高其清除自由基的能力，并具有较强的抗氧化作用。甘草、当归能刺激单核一巨噬细胞系统，改善机体功能。

有研究表明[15]补中益气不仅能调节心肌、小肠等器官，还能调节子宫。通过实验发现，该方可以选择性地提高离体子宫及其周围组织结构的兴奋性，提高子宫及其周围组织的收缩性。同时有研究表明[16]，补中益气能抑制子宫运动，增加子宫肌张力，对产时用力、产后过早负重引起的盆底器官脱垂具有良好的疗效。

盆底I、II 类肌纤维肌力、疲劳度是反映盆底肌肉收缩的强度和耐力评价指标。本研究结果显示，观察组患者I、Ⅱ类肌纤维盆底肌电压、盆底肌疲劳度值改善优于对照组（P＜0.05），说明补中益气汤配合生物电刺激治疗能改善神经肌肉兴奋性，唤醒肌肉收缩能力，恢复盆底弹性和肌张力，加速盆底肌静脉回流。另外，观察组能显著改善患者手测盆底肌力、尿失禁、盆腔脱垂分期、性生活质量、中医症候积分（神疲、自汗、气短），提示补中益气汤从中医的角度，治疗PFD，以脾肾同补，补涩兼施为主，协同生物电刺激能够帮助孕产妇更好的恢复盆底功能，并改善中医证候，为临床治疗产后PFD提供了新思路。

综上，在生物电刺激治疗的基础上，联合补中益气汤可显著改善患者盆底肌力，改善患者尿失禁、盆腔脱垂、性生活质量，但因本研究样本量不多、缺乏远期观察，结果可能存在一定偏倚，且缺乏产后盆底肌肉完全恢复至产前水平的观察，因此今后需针对上述不足作进一步探讨。