肺康复对脑卒中患者的呼吸功能、生活质量和抑郁倾向的影响*

乔康熙，沈显山，阚秀丽，毛 晶，冀磊磊，洪永锋，蒋东生，吴建贤△

（1.安徽医科大学第二附属医院，安徽 合肥 230000；2.安徽医科大学附属阜阳人民医院，安徽 阜阳 236000）

脑卒中属于一种脑血管疾病，临床极为常见，在全球各种疾病死亡原因中排名第二，具有发病率和致残率高的特点[1]，易遗留运动、感觉、认知、言语和吞咽等常见的功能障碍，严重影响患者生活自理能力和生活质量[2]，甚至部分患者存在抑郁倾向。除此之外，脑卒中后患者均存在不同程度的异常呼吸模式和呼吸肌无力，伴有咳嗽、咳痰能力不足，引起肺功能减退，极易并发吸入性肺炎和肺部感染等脑卒中后常见并发症[3]。患者活动时易疲劳、气短，生活上难以完全自理，长期需要住院康复治疗或居家康复护理，给患者及其照顾者造成很大经济负担和心理影响[4]。已有研究表明，脑卒中后患者患侧的躯干肌群、骨盆附着肌群、上下肢肌群和呼吸肌等肌群收缩和舒张能力均不同程度减弱[5]，通过对脑卒中患者进行以膈肌为主的呼吸肌训练，有助于改善肺功能[6]，而目前国内外关于肺康复对脑卒中患者生活质量和抑郁状态的临床研究较少。本文旨在探讨肺康复对脑卒中患者的呼吸功能、生活质量和抑郁状态的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院在2020 年5 月31 日～2021年5 月31 日住院的中风患者40 例。符合《中国脑血管疾病分类2015》[7]的诊断标准，既往无脑卒中发作病史和抑郁病史。将本研究入组的40 例患者采用随机数表法分为对照组和观察组，每组各20例。因个人原因观察组5 人、对照组2 人中途退出本试验，最终观察组15 例，对照组18 例，两组患者性别、年龄、病程、体重指数（Body Mass Index,BMI）、脑卒中类型等资料经统计学分析，无显著性差异（P＞0.05），具有可比性（表1）。本研究通过安徽医科大学第二附属医院伦理委员会审查批准[PJ-YX2018-038（F1）]。

表1 两组患者一般资料（f，± s）

表1 两组患者一般资料（f，± s）

注：a.Fisher确切概率法

组别对照组观察组T/χ2 P例数18 15性别男14 10女45卒中类型（n）脑出血右侧年龄（岁）50.60±10.44 49.33±12.02 0.18 0.86 BMI（kg/m2）24.21±2.60 23.62±2.37 0.67 0.51 84脑梗死10 11 89 0.70a 0.47a病程（周）11.60±10.63 12.13±9.52 0.15 0.88偏瘫侧左侧10 6 0.49a

1.2 纳入标准①年龄为35～65 岁；②病程均处于3～30周；③存在患侧上下肢瘫痪，④无认知功能障碍，无明显口角歪斜，能够配合完成评估和治疗者；⑤所有患者对该研究均知情同意并自愿签署知情同意书。

1.3 排除标准①严重口角歪斜影响呼吸功能训练和呼吸功能评估者；②存在严重心、肝、肾功能衰竭者；③具有植入心脏起搏器者或其他起搏器者；④伴有严重COPD、支气管哮喘等肺疾病者。

1.4 治疗方法 两组患者均接受常规康复治疗，包括运动疗法、肌力训练、步态训练、平衡训练、低频脉冲电疗法、针灸、作业治疗等综合治疗，6 天/周，共计6 周。观察组患者在常规康复治疗的基础上予以肺康复，包括深呼吸训练器[8]和体外膈肌起搏器（External Diaphragm Pacemaker, EDP）[9]。①深呼吸训练器（Teleflex Medical 美国泰利福医疗有限公司型号规格：8884719009）：帮助患者取舒适坐位，指导患者用力将肺内气体呼尽后迅速将吸气软管末端的咬嘴放入口中，然后用力缓慢吸气使活塞上升，同时维持气流杯内小球浮起至“Best”区间，待腹部鼓起至无法继续吸气时，拔除咬嘴的同时做缩唇缓慢呼气，呼气尽可能的缓慢，每组5次，上午和下午各训练2组，每天共4组，每周6天，共计6 周。②体外膈肌起搏器（HLO-GJ13A，广州雪利昂生物科技有限公司）：清洁皮肤并保持干燥；将刺激电极贴于两侧胸锁乳突肌外缘下1/3处，辅助电极贴于两侧锁骨中线与第二肋间相交处；设定脉冲频率40 Hz，刺激频率9次/分钟，每次30分钟，逐渐增加刺激强度，以不引起患者明显不适为度（强度维持在5～7 单位），每天1 次，每周6天，共计6周。患者以“打嗝”或“呃逆”提示膈肌刺激定位准确。

1.5 观察指标 由一名对分组不知情的研究员对两组患者治疗前和治疗6周后进行呼吸功能、日常生活活动能力评定、脑卒中专用生活质量量表和汉密尔顿抑郁量表评定。

1.5.1 呼吸功能评定 采用X1 便携式肺功能检测仪（厦门赛客医疗器械有限公司）评定呼吸功能[10]。记录用力肺活量（Forced Vital Capacity，FVC），最大呼气压（Maximum Expiratory Pressure,MEP）、第一秒用力呼气容积（Forced Expiratory Volume in 1st second, FEV1）、最大吸气压（Maximum Inspiratory Pressure,MIP）。

1.5.2 日常生活活动能力评定 对患者采用Barthel指数（Barthel Index,BI）进行日常生活活动能力评定，包括穿衣、转移、饮食、大小便自理能力、上下楼梯等10项内容。每项最低0分，往后每增加5分代表一个级别。其中，面部修饰和洗澡2 项，满分各5 分，大便和小便控制能力、吃饭、用侧、穿脱衣物和上下楼梯等6 个项目，满分各10 分；床椅转移和活动2 项满分各15 分。总分100 分，得分越高，表明生活自理能力越好。

1.5.3 脑卒中专用生活质量量表 脑卒中专用生活质量量表（Stroke-Specific Quality of Life Scale,SS-QOL）由49 道问题组成，共12 项，其中包括体能、家庭角色、语言、活动能力、情绪控制、个性、自理、社会角色、思维、上肢功能、视力、工作能力。根据实际情况正向打分，每题1-5 分，总分为245分，得分越高生活质量越高。

1.5.4 汉密尔顿抑郁量表评定 采用24 项汉密尔顿 抑 郁 量 表（Hamilton Depression Scale,HAMD）[11]评估抑郁严重程度和治疗效果，HAMD包含7 个因子：焦虑/躯体化、体质量减轻、认识障碍、日夜变化、阻滞、睡眠障碍和绝望感。量表按症状出现频度评定，分4个等级，为正向评分题，依次评分1～4 分。评分结果≤8 分为无抑郁，9～20 分为轻度抑郁，21～35 分为中度抑郁，36 分以上为重度抑郁。

1.6 统计学处理 采用SPSS 26.0 软件进行数据分析。计量资料以均值加减标准差（±s）表示，两组间均值比较采用独立样本t检验，治疗前后比较采用配对t检验。无序计数资料以频数（f）、构成比（P）表示，采用χ2检验。两样本等级资料比较，采用Ridit 分析，由DPS 7.05 进行数据处理。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 呼吸功能 治疗前，两组患者呼吸功能（FVC、MEP、MIP 和FEV1）组间比较，无统计学差异（P＞0.05）；治疗6 周后，对照组患者FVC、MEP、MIP 和FEV1 等呼吸功能指标均较治疗前改善（P＜0.05），观察组患者FVC、MEP、MIP 和FEV1 等呼吸功能指标较治疗前明显改善（P＜0.05），与对照组呼吸功能指标比较具有显著性差异（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者治疗前后呼吸功能比较

2.2 Barthel 指数 治疗前，两组患者Barthel 指数组间比较，无统计学差异（P＞0.05）。治疗6 周后，对照组患者Barthel 指数较治疗前改善（P＜0.05），观察组患者日常生活活动能力改善更明显，具有显著性差异（P＜0.05）。见表3。

2.3 SS-QOL 治疗前，两组患者脑卒中专用生活质量评分组间比较，无统计学差异（P＞0.05）。治疗6周后，对照组患者SS- QOL 较治疗前改善（P＜0.05），观察组患者脑卒中专用生活质量评分改善更明显，具有显著性差异（P＜0.05）。见表3。

2.4 HAMD 治疗前，两组患者汉密尔顿抑郁量表评定组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗6周后，观察组患者HAMD评分改善更明显，具有显著性差异（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者治疗前后Barthel指数、SS-QOL和HAMD比较

3 讨论

脑卒中后患者吸气肌肌力还不到健康成年人预期的一半，膈肌是人体最主要的吸气肌，膈肌功能下降同时会造成活动耐力下降，继而引起多数脑卒中患者活动范围受限，运动能力、生活质量和活动能力下降[12]。呼吸肌受损后可导致患者双侧躯干肌群肌力的不均衡，健侧躯干代偿增多以维持其稳定性和协调性，而膈肌作为躯干稳定结构的重要组成部分，易被大家忽视[5]。本研究是通过指导患者使用深呼吸训练器主动抗阻吸气训练，增强以膈肌为主的吸气肌主动抗阻肌肉收缩能力和持续肌肉收缩耐力，激活腹部肌群的活跃程度和敏感性，促进呼吸过程中肌群协同运动，提高心肺效率，促进整体全面功能的恢复[13]。膈肌是吸气运动过程中重要的肌肉，占到70%的作用[14]，而MIP 通常作为衡量膈肌肌力常用的指标[15]。当膈肌进行主动抗阻训练，肌纤维被反复超负荷强化吸气训练后，膈肌与其他骨骼肌一样对肌肉训练刺激反应相同，均需要长时间、高强度、高频次训练，使膈肌纤维发生适应性结构调整，以增加吸气肌力量[16]。而体外膈肌起搏治疗是模拟人体生理呼吸运动，对膈神经进行功能性电刺激引发膈肌节律性的被动收缩，提高膈神经兴奋性和膈肌血液循环，改善膈肌移动度，预防膈肌萎缩，是提高肺通气功能的技术[17]。本研究结果显示，6 周的肺康复治疗后，观察组患者肺功能较对照组明显改善（P＜0.05），表明肺康复有助于改善脑卒中患者呼吸功能，与Jung和邹盛国等研究结果一致[18-19]。

世界卫生组织将生活质量定义为“个人在他们所生活的文化和价值体系中，以及与他们的目标、期望、标准和关注点的关系中，对其生活地位的感知”[20]。生活质量与个人的身体健康、心理状态、个人信念、社会关系和生活环境密切相关[21]。其中，50-60%的脑卒中患者发病后均存在不同程度运动功能障碍，如手功能障碍，明显限制了患者日常活动能力和生活自理能力，降低了患者的生活质量[22]。而Barthel 指数是评估患者日常生活活动能力的最重要指标，广泛应用于临床康复评定，其有效性及信度已被证明[23]。SS-QOL 是Williams等人开发的专用于评定脑卒中患者生活质量量表，包括体能、家庭角色、语言、活动能力、情绪控制、个性、自理、社会角色、思维、上肢功能、视力、工作能力等12 个评定维度，综合评估患者生活质量[21，24]。本研究结果显示，6周的肺康复治疗后，观察组患者Barthel 指数和SS- QOL 明显改善（P＜0.05），表明肺康复治疗有助于提高患者生活自理能力和生活质量。肺康复治疗后有助于改善膈肌功能，提高肺的顺应性和血氧供应，患者运动耐力和运动能力得以改善[25]。另外，膈肌是核心稳定性最重要的结构，而呼吸和躯干稳定性密切相关[26]，肺功能的提高可改善脑卒中患者的躯干核心肌群的平衡控制能力和运动协调能力[27，28]，对扩大患者日常活动范围、增加护理安全性、减少生活依赖程度、提高自理能力和生活质量有很大的帮助。

脑卒中后患者可能出现肢体瘫痪、失语和吞咽障碍，导致他们失去工作能力，改变他们在家庭中的角色，这些均会使患者感到无用及对未来的恐惧，成为家庭负担[29]。有研究表明，脑卒中后的患者经历包括功能能力的丧失、情感和社会能力的丧失，以及个人身份感和独立性的丧失，易引发脑卒中后抑郁[30]。脑卒中后抑郁发病率大约占25%～40%，是脑卒中后常见的并发症之一[31]。本研究结果显示肺康复治疗后患者抑郁倾向评分较前明显降低（P＜0.05），可能与患者整体功能恢复，对战胜疾病的自信心增强有关。卒中后患者社交机会的减少和单调的生活会使其感到无聊、孤独和无助，抑郁倾向加重，主动参与康复治疗的积极性不高，各项功能恢复的结果复杂化，进一步加重了其生理和心理症状，降低了生活质量，卒中的复发率和死亡率有所增加[32]。有研究表明，家庭参与功能康复可改善脑卒中患者的生活质量，通过身体和情感支持对治疗有很强的心理影响，降低脑卒中后抑郁倾向[33]。

综上所述，肺康复有助于改善脑卒中患者的呼吸功能，提高卒中后的生活质量和减轻抑郁倾向。本研究存在的不足：样本量较小，观察时间不足，未能对肺康复治疗的远期疗效随访，最佳的肺康复介入时机及干预时长也需要进一步研究探讨。