营养序贯护理模式对行胃癌根治术患者营养状况及术后并发症的影响

周玲， 汪欢， 邹莞

(华中科技大学同济医学院附属协和医院金银湖院区 胃肠胸外科，湖北 武汉，430022)

胃癌根治术是目前胃癌最可靠的治疗方式之一，但由于该术式对机体创伤较大，易损伤胃肠道功能，导致患者术后营养不良、并发症发生率高，影响其术后恢复速度，故临床对行胃癌根治术后患者予以有效的营养干预十分重要[1]。肠外营养(PN)是经静脉通道提供营养，以往常用于胃肠道功能障碍、经大手术或急危重症患者，其有助于患者术后康复，但不利于免疫功能的改善[2]。肠内营养(EN)是术后首选的营养支持方式，但剂型单一，营养供给有限，且会出现肠内营养喂养不耐受(ENDI)的情况[3]。序贯疗法是近几年兴起的新型用药模式，有研究[4]显示，应用序贯化营养治疗可有效减少并发症的发生，提高整体疗效，改善营养状况。为提高患者术后营养支持的可靠性，本研究旨在探讨营养序贯护理模式对行胃癌根治术患者营养状况及并发症发生情况的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究选取2021年5～12月于华中科技大学同济医学院附属协和医院金银湖院区行胃癌根治术的98例患者为研究对象，且经过本院医学伦理委员会审核批准。纳入标准：① 符合第5版日本《胃癌治疗指南》[5]中胃癌的诊断标准，且经病理学检查确诊为胃癌；② 具备行胃癌根治术的指征；③ 首次行胃癌根治术，术前未行放射治疗、化学治疗；④ 营养风险筛查(NRS 2002)评分≥3分[6]；⑤ 患者及其家属均签署知情同意书。排除标准：① 合并全身系统性疾病、全身慢性疾病或伴有消化道出血；② 存在精神或认知障碍；③ 合并语言、听力、视觉等功能障碍；④ 入组前已合并严重营养不良；⑤ 合并心、肺、肝、肾功能不全。根据营养干预方法的不同将患者等分为对照组和观察组，各49例。比较2组的一般资料(肿瘤分期、手术方式等),均无统计学差异(P均>0.05)，组间具有可比性，见表1。

表1 2组一般资料比较

1.2 方法

所有患者在术后均给予常规的抗感染等对症治疗，并在术后第1天实施营养支持前评估患者的胃肠道状态、营养状况和细胞免疫指标水平等。

1.2.1 全肠外营养(TPN)支持治疗 对照组患者给予TPN支持治疗，干预时间为5 d。术后第1天开始采用静脉输注的方式进行TPN支持治疗，配置TPN溶液：加入8.5%复方氨基酸注射液500 mL、10%葡萄糖溶液500 mL、20%脂肪乳250 mL，以及维生素、微量元素和电解质等营养物质。配置后将混悬液置入3 L的输液袋中，进行匀速静脉输注。静脉输注过程中，密切关注患者的体征情况及胃肠状态，营养液需在24 h内输完，全程采用无菌操作。

1.2.2 肠内营养序贯护理模式 观察组患者采用肠内营养序贯护理模式，干预时间为5 d，由PN过渡到EN。具体内容如下：术后第1天采用经鼻饲泵入的方式予以患者30%的EN量，剩余70%采用PN支持，之后每天增加20%的EN量，剩余量仍采用静脉输注的方式进行PN支持，第4～5天增至100%的EN量。输注量和速度遵循由少到多、由慢到快的原则，并结合患者的胃肠状态及胃吸收能力，逐渐完全过渡至EN支持。所有操作遵循无菌原则，肠外营养液的配置方法与输注速度等均同对照组，肠内营养液使用的是肠内营养乳剂(瑞素，费森尤斯卡比华瑞制药有限公司，500 mL/瓶)。

1.3 观察指标

① 营养状况：分别于干预前、干预后，抽取患者空腹静脉血，经离心静置后送检，采用酶联免疫吸附法测定血红蛋白(Hb)、前白蛋白(PA)及白蛋白(ALB)水平。② 免疫功能：分别于干预前、干预后，抽取患者空腹静脉血，经离心静置后送检，采用免疫比浊法检测免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白M(IgM)及免疫球蛋白G(IgG)水平。③ 临床指标：记录2组患者的首次排气时间、首次排便时间、首次下床活动时间及住院时间。④ 并发症：统计2组患者的并发症发生情况，包括胃肠道症状、肺部感染及切口感染。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组营养状况比较

干预前，2组的各营养指标水平均未见统计学差异(P均>0.05)；2组在干预后的Hb、PA及ALB水平均高于干预前(P均<0.05)，且观察组的Hb、PA及ALB水平与对照组相比均更高(P均<0.05)，见表2。

表2 2组营养状况比较

2.2 2组免疫功能比较

干预前，2组的各免疫指标水平均未有统计学差异(P均>0.05)；2组在干预后IgA、IgM及IgG水平均高于干预前(P均<0.05)，且观察组的IgA、IgM及IgG水平与对照组相比均更高(P均<0.05)，见表3。

表3 2组免疫功能比较

2.3 2组临床指标比较

相较于对照组，观察组的首次排气时间、首次排便时间及首次下床活动时间均更早，住院时间更短(P均<0.05)，见表4。

表4 2组临床指标比较

2.4 2组并发症发生情况比较

观察组发生胃肠道症状、肺部感染及切口感染各1例，总发生率为6.12%(3/49)；对照组发生5例胃肠道症状、3例肺部感染及2例切口感染，总发生率为20.41%(10/49)。观察组的并发症总发生率与对照组相比更低(χ2=4.346，P=0.037)。

3 讨论

胃癌患者在行根治术后通常会出现胃动力不足、蛋白制剂不耐受等情况，且还伴有进食障碍，无法正常吸收营养物质，极易造成营养失调，不利于其术后康复[7]。因此，探索胃癌患者术后营养支持的护理方式具有重要意义。EN治疗是临床最常见的术后营养支持方式之一，符合人体生理规律，可有效维持肠道结构和功能的完整性。但有研究[8]发现，行胃癌根治术后，患者的胃肠道吸收差，容易引起不耐受反应，故对营养液剂量的控制十分重要，需要结合PN采用营养序贯的方式进行剂量过渡。

本研究结果显示，干预后，观察组的Hb、PA及ALB水平均较对照组更高(P均<0.05)，提示营养序贯护理模式可有效改善患者的营养状况。这是由于胃癌根治术的术后创伤大，而术后营养状况的恶化与胃黏膜微循环障碍而影响营养物质的吸收有关[9]。营养序贯护理模式以患者术后胃肠道情况作为参考进行营养支持，术后早期患者的胃肠道功能低下，蛋白制剂吸收能力差，只能少量摄入营养液，随着患者的胃肠吸收能力逐渐好转，营养支持也可由PN治疗循序渐进地完全过渡到EN治疗[10]。这种序贯式过渡有助于提高患者的肠道耐受能力，改善体内微循环障碍，促进营养吸收，故使患者的营养状况得以改善。此外，观察组的首次排气时间、首次排便时间及首次下床活动时间均较对照组更早，住院时间较对照组更短(P均<0.05)，提示营养序贯护理模式可加快患者的康复进程。这主要是由于患者术后的胃肠道功能处于分阶段逐步恢复状态，采取营养序贯性支持方式，分期由PN过渡至EN治疗，可能更有助于胃肠道功能的恢复和营养吸收。本研究结果还显示，干预后，观察组的IgA、IgM及IgG水平与对照组相比均更高(P均<0.05)；观察组的并发症发生率与对照组相比更低(P<0.05)。这提示采用营养序贯护理模式有助于改善患者的免疫功能，减少并发症的发生。分析其原因，营养序贯护理模式是以PN支持为主，逐渐向EN支持过渡的营养序贯方式，以营养液剂量由少到多、输注速度由慢到快为原则，使胃肠道逐渐适应肠内营养制剂，可有效调节肠道微生态环境，增加免疫调节活性和抗氧化活性的物质，使肠道黏膜屏障受到保护，促进胃肠道对营养物质的吸收，从而改善营养状况和免疫功能[11]。同时，营养序贯护理模式是根据患者的自身需求提供相应营养，并采用间断减压法，防止因胃肠道不耐受而出现并发症。周雪玲等[12]的研究也显示，早期序贯肠内营养支持可有效改善行胃癌根治术后患者的营养状况，加快胃肠道功能恢复，同时缩短住院时间，与本研究结果基本一致。

综上所述，营养序贯护理模式有助于改善行胃癌根治术患者的营养状况，提高免疫功能，加快术后康复，减少并发症的发生。