肺康复在学龄期中重度支气管哮喘患儿中的应用研究

杨 珊

（都江堰市妇幼保健院，四川成都 611830）

支气管哮喘（简称哮喘）是由肥大细胞、嗜酸性粒细胞、气道上皮细胞及T 细胞等多种炎症细胞参与的以气道高反应性和气道重塑为特征的呼吸道慢性疾病[1]。哮喘反复发作可导致肺功能不可逆损伤，对儿童生活质量及生长发育造成严重影响[2]。近年来由于大气污染加剧，儿童哮喘发病率呈上升趋势，但总体控制水平较低，已成为严重威胁我国儿童身心健康的公共卫生问题[3]。目前临床上对儿童哮喘的治疗主要包括药物及非药物治疗。肺康复是一种非药物治疗措施，是一种基于对慢性呼吸系统疾病患者全面整体评估后予以的综合治疗方法，近来已证实其在成人哮喘、慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张、肺动脉高压及慢性气道疾病的治疗中发挥重要作用[4-6]。但国内关于肺康复在儿童哮喘治疗中的应用鲜有报道，因此本研究旨在探讨肺康复对学龄期中重度哮喘患儿炎症反应、免疫功能、肺功能及复发的影响，为提高控制水平、完善哮喘患儿肺康复方案提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017 年2 月～2019 年8 月都江堰市妇幼保健院儿科收治的120 例哮喘患儿，采用随机数字表法分为试验组和对照组各60 例。其中无法按时随访4 例、未完成肺康复训练时间2 例、肺康复训练动作未达到要求2 例，最终纳入患儿112 例，试验组56 例，对照组56 例，其具体资料见表1。两组患者性别、年龄、病程、病情程度等一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

表1 两组患者一般资料比较（f，）

表1 两组患者一般资料比较（f，）

注：组间比较，P＞0.05

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 符合儿童支气管哮喘诊断标准[7]；年龄6～12 岁；哮喘严重度分级为中重度；患儿家长知情同意。

1.2.2 排除标准 合并肺部感染、支气管肺发育不良等呼吸系统疾病；合并先天性心脏病、心肌炎等心血管系统疾病；合并运动神经系统疾病、精神疾病、心理疾病等不能配合完成肺康复。

1.3 方法 对照组在急性发作期予以吸氧、吸入速效β2受体激动剂、全身使用糖皮质激素等对症治疗及合并感染者予以抗感染治疗；对于长期治疗方案，予以沙美特罗替卡松粉吸入剂吸入治疗，每3 个月评估并调整吸入剂量，孟鲁司特钠咀嚼片睡前嚼服，按需使用沙丁胺醇气雾剂治疗。试验组则在此基础上予以3个月肺康复干预，具体如下：①呼吸训练。采用膈肌呼吸锻炼法进行呼吸训练，患儿取坐位，从鼻吸气，经口呼气，吸气时挺腹，一手置于胸前不动，另一手对腹部进行加压，呼气时腹部肌肉收缩，尽量将气体全部呼出，吸气2s，呼气5s，呼吸速度保持8 次/min，开始5min/次，熟练后可逐渐增加至15min/次，2 次/天。②吸气肌训练。采用阈值负荷锻炼器进行吸气肌锻炼，吸气肌阈值负荷采取递增的方法进行锻炼，阈值初始定为30%最大口腔吸气压（maximal inspiratory pressure,MⅠP），每2 周根据患儿MⅠP 调整阈值，吸气肌阈值分别为30%MⅠP、35%MⅠP、40%MⅠP、45%MⅠP，每锻炼3min休息2min，开始每日5次锻炼的模式，有效锻炼时间为15min，熟练后每日可逐渐增加至10～15 次锻炼的模式，有效锻炼时间为30～45min。③运动训练。患儿在空气较好的环境下进行慢跑或游泳训练，运动前10min 予以沙丁胺醇气雾剂1 喷，运动强度和时间遵循循序渐进的原则，30min/次，5 次/周，训练过程中若有不良反应，须立即停止。④心理康复。对患儿予以适当的心理干预，提高安全感，降低焦虑抑郁情绪，增强训练依从性。

1.4 随访 根据研究方案，对患儿进行随诊及随访。进入肺康复治疗后第4、8、12 周的周末进行一次10min 左右的随访，内容主要为患儿及家属的药物指导、疑难解答、康复锻炼的掌握情况进行了解等，并填写随访记录。

1.5 观察指标 比较两组治疗前和治疗3 个月后炎症因子指标（TNF-α、ⅠL-6、ⅠL-13）、免疫功能指标（ⅠgA、ⅠgM、ⅠgG）及肺功能指标（FⅤC、FEⅤ1、FEⅤ1/FⅤC、PEF）；比较两组干预后1年内哮喘发作次数及1年内复发间隔时间。

1.6 统计方法 采用SPSS 22.0 软件进行数据分析。血清TNF-α、ⅠL-6、ⅠL-13、ⅠgA、ⅠgM、ⅠgG水平及FⅤC、FEⅤ1、FEⅤ1/FⅤC、PEF水平等计量资料以均值加减标准差（）表示，两组间均值比较采用两独立样本t/t′检验，治疗前后比较采用配对t检验。性别、病情程度等无序计数资料以频数（f）、构成比（P）表示，采用χ2检验。1 年内哮喘发作次数等两样本等级资料比较，采用Ridit分析，由DPS 7.05 进行数据处理。采用Kaplan-Meier法比较两组干预后1 年内复发间隔时间，采用log-rank法检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 炎症因子指标 两组治疗前血清TNF-α、ⅠL-6、ⅠL-13水平差异无统计学意义（P＞0.05）；两组治疗后血清TNF-α、ⅠL-6、ⅠL-13 水平均低于治疗前（P＜0.05）；试验组治疗后血清TNF-α、ⅠL-6、ⅠL-13水平低于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者治疗前后炎症因子指标水平比较（，n=56）

表2 两组患者治疗前后炎症因子指标水平比较（，n=56）

注：与治疗前比较，①P＜0.05；与对照组比较，②P＜0.05

2.2 免疫功能指标 两组治疗前血清ⅠgA、ⅠgM、ⅠgG水平差异无统计学意义（P＞0.05）；两组治疗后血清ⅠgA、ⅠgM、ⅠgG 水平高于治疗前（P＜0.05）；试验组治疗后血清ⅠgA、ⅠgM、ⅠgG 水平高于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者治疗前后免疫功能指标水平比较（，n=56）

表3 两组患者治疗前后免疫功能指标水平比较（，n=56）

注：与治疗前比较，①P＜0.05；与对照组比较，②P＜0.05

2.3 肺功能指标 两组治疗前FⅤC、FEⅤ1、FEⅤ1/FⅤC、PEF 差异无统计学意义（P＞0.05）；两组治疗后FⅤC、FEⅤ1、FEⅤ1/FⅤC、PEF 高于治疗前（P＜0.05）；试验组治疗后FⅤC、FEⅤ1、FEⅤ1/FⅤC、PEF 高于对照组（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者治疗前后肺功能指标水平比较（，n=56）

表4 两组患者治疗前后肺功能指标水平比较（，n=56）

注：与治疗前比较，①P＜0.05；与对照组比较，②P＜0.05

2.4 发作及复发情况 试验组1年内哮喘发作次数少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5；Ka-plan-Meier法分析结果显示，试验组哮喘干预后1 年内复发间隔时间长于对照组（χ2=5.438，P＜0.05），见图1。

表5 两组患者治疗后1年内哮喘发作次数比较（ƒ，）

表5 两组患者治疗后1年内哮喘发作次数比较（ƒ，）

注：与对照组比较，①P＜0.05

图1 两组干预后1年内复发间隔时间比较

3 讨论

哮喘是由一系列炎性细胞、气道结构细胞及细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病[8]。中重度哮喘患儿在急性发作期过后临床症状虽有所缓解，但其气道高反应性仍持续存在，肺功能仍在继续恶化，且由于自身免疫功能下降及外界各种有害因素的影响，易出现经常反复发作，对患儿的学习、生活及健康造成严重影响，也给患儿家庭带来巨大的精神压力及经济负担[9]。流行病学调查显示，我国儿童哮喘患病率呈上升趋势，且控制水平不很理想[10]。因此，如何提高中重度哮喘患儿的控制水平和生活质量是儿科医护人员亟待解决的重要课题。

目前临床上对儿童哮喘的治疗主要包括药物及非药物治疗[11]。2013 年欧洲呼吸学会（European Respiratory Society,ERS）和美国胸科学会（American thoracic society,ATS）提出了肺康复的概念，肺康复是一种基于对慢性呼吸系统疾病患者全面整体评估后予以的综合治疗方法，其内容主要包括运动训练、吸气肌训练、呼吸训练及心理干预[12]。哮喘患儿常伴过度通气，过度通气使动脉血二氧化碳分压下降引起低碳酸血症，导致呼吸性碱中毒，呼吸性碱中毒又可引发支气管痉挛，从而加重过度通气，患儿出现呼吸困难，并形成恶性循环[13]。呼吸训练可降低呼吸频率，减少过度通气，使动脉血二氧化碳分压保持在正常范围，促进支气管痉挛及呼吸困难缓解[14]。Prem Ⅴ等[15]研究报道，对哮喘患者予以持续膈肌呼吸锻炼可使呼吸频率显著降低，过度通气减少。哮喘患儿在呼吸时由于部分小气道未开放、肺顺应性较差、呼气结束时吸气肌提前运动及呼气气流受限等因素影响，普遍存在肺过度充气[16]。吸气肌训练可使辅助吸气肌和膈肌的力量获得提高和胸廓扩张度增加，使肺泡腔内肺表面活性物质和前列腺素释放增加，提高肺顺应性，使呼气流量增大，呼吸肌的运动更加协调，从而显著改善呼吸困难[17]。Duruturk N 等[18]研究表明，对哮喘患者予以2 个月的吸气肌训练后，患者呼吸肌力及肺功能获得显著提高。气道高反应及气道重塑是哮喘的主要病理变化，该变化主要由炎症反应造成[19]。运动训练是一种改善呼吸功能的重要措施，同时也是肺康复的基石[20]。适宜强度和时间的运动训练可降低交感神经兴奋性，调节神经递质及应激激素的分泌，可增加免疫细胞数量并有效地促进免疫球蛋白的免疫保护[21]。运动训练可使促炎性细胞因子的产生下降、抗炎细胞因子的释放增加，抑制机体对变应原的炎症反应[22]。哮喘患者在药物控制症状后进行合理的运动训练可改善肺功能、降低急性发作风险及提高生活质量[21]。哮喘对患儿生活、学习及健康造成严重影响，由此引发焦虑、抑郁等一系列心理健康问题，若未及早干预，可发展为心理障碍，使哮喘发作风险增加。对哮喘患儿予以合理的心理干预可使其安全感增强、焦虑抑郁水平降低，从而更好地控制哮喘发作[22]。肺康复作为非药物治疗的一种措施，近来已证实其在成人哮喘[4]、慢性阻塞性肺疾病[5]、支气管扩张[6]等疾病的治疗中发挥重要作用，但在儿童哮喘中的应用还鲜有报道。本研究对中重度哮喘患儿予以3 个月的膈肌呼吸锻炼、吸气肌锻炼、有氧运动训练及心理干预等肺康复治疗，结果显示：治疗后试验组血清TNF-α、ⅠL-6、ⅠL-13、ⅠgA、ⅠgM、ⅠgG 水平低于对照组，PEF、FⅤC、FEⅤ1、FEⅤ1/FⅤC 高于对照组；试验组1 年内哮喘发作次数少于对照组；Kaplan-Meier 法生存分析显示，试验组干预后1年内复发间隔时间长于对照组。由此可见，对学龄期中重度哮喘患儿予以肺康复辅助治疗能减低炎症反应，提高免疫功能，改善肺功能，减少哮喘发作及延长复发时间，值得临床推广应用。