急性原发性房角关闭患者昼夜节律状况的研究△

李春艳 徐 力

急性原发性房角关闭(APAC)是原发性闭角型青光眼的一种，APAC患者急性发作可以导致视力下降、视野缺损、视神经纤维层丢失及视神经病变等严重损伤，是一种潜在的致盲性眼科急症。目前APAC的发病机制尚不清楚，有研究发现[1]，APAC患者急性发作前，大部分存在抑郁、焦虑、睡眠障碍及情绪波动等昼夜节律紊乱的症状，对于APAC急性发作患者给予镇静催眠药物辅助治疗可以明显缓解患者症状。因此，我们猜测，APAC患者除了本身存在的解剖因素外，生物节律紊乱也可能参与其中，可能是APAC急性发作的一个促发因素。

本研究调查患者的睡眠状况，探讨生物节律紊乱在APAC急性发作患者中的情况，期望通过对昼夜节律的研究能尽早发现房角急性关闭前期的规律，从而避免青光眼急性大发作带来的痛苦与不可挽回的视力损失，旨在为今后青光眼的发病原因和预防方面提供新的研究方向。

1 资料与方法

1.1 一般资料采用前瞻性研究，收集2016年2月至2018年1月在中山大学中山眼科中心海南眼科医院眼科门诊诊断为APAC的患者46例46眼(APAC组)，APAC的诊断标准[2]：(1)至少2项以下症状：眼痛、恶心/呕吐、间歇性视力模糊或者虹视病史；(2)至少3项以下体征：眼压>21 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)、结膜充血、角膜上皮水肿、瞳孔中等散大、对光反射消失和(或)浅前房伴房角关闭。

APAC组纳入标准：临床确诊单眼(首发眼)APAC发作后来院就诊的患者，经过药物治疗，角膜透明后接受激光周边虹膜切除术，眼压恢复正常，进行患眼眼部检查，视功能损害没有超过早期青光眼视神经病变。本研究中规定以下条件被认为早期青光眼视神经病变(H-P-A法)[3]：垂直视神经杯/盘比<0.6，视野改变(MD)≥-6 dB。对侧眼未超过早期青光眼视神经病变。

APAC组排除标准：排除药物(如抗组胺药、抗癫痫药、抗震颤麻痹药、抗痉挛药、散瞳剂、交感性眼炎及肉毒杆菌毒素等)引起APAC；排除晶状体膨胀或半脱位等引起的继发性青光眼；排除神经系统性疾病、运动障碍性疾病、肥胖、睡眠呼吸暂停及使用精神药物者；排除有夜间或轮班工作者；排除眼部屈光介质混浊，如白内障、玻璃体积血、星状玻璃体变性及视神经疾病等眼部疾病。

同时招募前来医院体检的志愿者70名70眼，其中可疑原发性房角关闭(PACS)组患者30例，健康对照人群(NC组)40名。PACS组纳入标准：年龄、性别与APAC组患者相匹配，任意一眼有1/2以上房角同位关闭，但没有周边前粘连(房角镜检查结果)，而对侧眼没有房角关闭或者小于1/2房角同位关闭，无周边前粘连(房角镜检查结果)，双眼没有眼压升高和青光眼视神经损伤证据；患者没有APAC疾病史。NC组纳入标准：年龄、性别与APAC组患者相匹配，房角开放，没有任何青光眼视神经形态或功能的损害，没有任何眼部疾病史。

所有入选者均接受眼科检查：临床病史，对数的最小角分辨率BCVA(logMAR)，裂隙灯检查，前房角镜检查，眼压(非接触眼压计)及海德堡免散瞳眼底照相等检查。Humphrey视野分析仪II(型号750，Zeiss，德国)与SITA(swedish interactive threshold algorithm)标准24-2程序的视野进行分析，视野可靠性指数注视丢失<20%，假阳性和假阴性<33%。本研究遵守《赫尔辛基宣言》原则，获得中山大学中山眼科中心海南眼科医院伦理委员会正式批准，所有入选者均签署知情同意书。

1.2 匹兹堡睡眠质量指数表对所有观察对象进行匹兹堡睡眠质量指数表(PSQI)的问卷调查。PSQI睡眠质量评分表已经在很多临床研究中使用，用来评估为期1个月的睡眠质量。PSQI包含19个独立问题，产生7个次得分，这7个次得分的总得分为0～21分。我国国人PSQI得分>7分认为存在睡眠障碍，它具有98.3%的灵敏性和90.2%的特异性[4]。因此，本研究中用7分作为节点来判断是否存在睡眠障碍。本研究中对于APAC组患者的PSQI问卷调查时段选择在患者急性发作前1个月内的睡眠情况。

1.3 统计学方法采用SPSS 17.0软件进行统计分析。连续变量采用均值±标准差表示，三组间参数比较用单因素方差分析(One-way ANOVA)，两两比较采用t检验(方差齐用SNK检验，方差不齐用Tamhane’T2检验)；非连续变量用比值表示，非参数检验采用卡方检验。检验水准：α=0.05。

2 结果

2.1 一般资料2016年2月至2018年1月共招募APAC患者51例，其中符合APAC组纳排标准者46例，同时招募PACS组患者30例和NC组受试者40名。三组受试者间的年龄、性别构成比差异均无统计学意义(均为P>0.05)(表1)。

表1 临床特征

2.2 三组受试者PSQI指数得分比较在调整年龄、性别因素后， 在PSQI总得分参数中，APAC组和PACS组患者PSQI总得分均>7分，说明均存在睡眠障碍，且与PACS组和NC组比较，APAC组患者PSQI总得分差异均有统计学意义(均为P<0.05)。但PACS组与NC组受试者的PSQI总得分差异无统计学意义(P>0.05)。

在睡眠质量参数中，APAC组与NC组受试者差异有统计学意义(P<0.05)，与PACS组比较，NC组和APAC组受试者睡眠质量参数差异均无统计学意义(均为P>0.05)。

与PACS组和NC组比较，APAC组患者睡眠时间、睡眠效率、依赖催眠药物、睡眠紊乱以及白天困倦情况差异均有统计学意义(均为P<0.05)，且PACS组与NC组受试者除睡眠时间和睡眠紊乱方面比较差异均有统计学意义(均为P<0.05)外，睡眠效率、依赖睡眠药物、白天困倦情况差异均无统计学意义(均为P>0.05)。入睡时间、睡眠干扰方面，各组间差异均无统计学意义(均为P>0.05)(表2)。

表2 三组受试者间PSQI指数得分情况比较

3 讨论

PSQI 1989年由美国匹兹堡大学精神科医生Buysse等设计制作[5]，用以评价受试者近1个月睡眠状态，共有19个问题，分为7个部分，每个部分得分按0～3分计分，PSQI的总得分为各部分分值之和，总得分范围为0～21分。总分分值越大提示失眠程度越严重。目前，PSQI表已在国内通过了信度及效度检验，PSQI总得分大于7分代表睡眠障碍具有98.3%的灵敏度，适合我国国人使用。

本研究应用PSQI表，对NC组、PACS组及APAC组受试者间的昼夜节律紊乱情况进行对比分析，我们发现APAC组和PACS组患者PSQI总得分均大于7分，认为均存在睡眠障碍，且发现APAC组与PACS组和NC组受试者PSOI总得分差异均有统计学意义。除此之外，在睡眠质量方面，APAC组患者显著下降，在睡眠时间、睡眠效率、依赖睡眠药物、睡眠紊乱以及白天困倦情况方面得分均明显高于PACS组及NC组，且PACS组患者在睡眠时间和睡眠紊乱方面得分均显著高于NC组。

PACS患者存在房角同位关闭，但没有周边前粘连、眼压升高以及青光眼视野损害。PACS组患者有周边前房浅的解剖结构及房角关闭的倾向，但不是所有的PACS都会发生APAC。对PACS患者的随访调查[6-8]显示，有22%～28%的患者在若干年内可发展为原发性房角关闭。这说明除了解剖因素，其他因素也可能参与了APAC的病理过程。本研究提示，昼夜节律紊乱可能是PACS发展为APAC的促发因素。有学者利用PSQI表进行相关疾病的研究[9]，发现患有视神经疾病的患者发生睡眠障碍的概率高于健康人，即便没有发生睡眠障碍，视神经患者的夜间觉醒和白天困乏的发生概率也会明显高于健康人。而青光眼为眼部典型的视神经损伤性疾病，青光眼患者中睡眠障碍发生概率明显高于正常对照组，表现为PSQI得分显著高于正常对照人群[5]。这与本研究结果相一致。此外，徐静等[10]调查研究发现，原发性闭角型青光眼患者，其PSQI得分显著高于正常对照人群，而且睡眠障碍者(PSQI总得分>7分)及闭角型青光眼患者发生率也高于正常对照人群。但这些研究是观察的青光眼患者均有明显青光眼视神经损害的患者。而本研究发现在青光眼视神经病变早期，急性闭角型青光眼发作前期患者也表现出睡眠节律紊乱，说明在青光眼发作前期就可能出现昼夜节律紊乱，提示昼夜节律紊乱可能是青光眼急性发作的诱因之一。

本研究发现，APAC组患者在发作前多项睡眠指标较NC组和PACS组都差，推测睡眠障碍所代表的昼夜节律紊乱可能是青光眼房角关闭急性发作的一个诱因，因此，昼夜节律的紊乱应引起医生及患者的高度重视，期望在APAC前期患者中除了定期医院复查外，同时能在昼夜节律紊乱方面进行提前干预，从而为降低房角急性关闭的发病率提供一种新思路，当然这仅仅是初步结论，尚需要进一步前瞻性研究进行验证。