八段锦防治绝经后女性骨质疏松的Meta分析

陈艺曦，云洁，刘芯言，龚桃林，吴琪，陈倩，袁雷

（1.成都中医药大学，四川成都 610072；2.成都中医药大学附属医院，四川成都 610072）

女性绝经后由于卵泡刺激素增加和缺乏雌激素，破骨细胞活性增加，大量骨质丢失，易发生PMOP[1-2]。PMOP是无症状全身渐进性疾病，多表现为骨密度低，骨脆性增加，骨折发生率增高[3]。研究显示，2050年我国PMOP的发病率将升高至50%～70%[4]，50%以上的绝经女性会经历PMOP性骨折，增加了致残率和死亡率[5-6]，加重了家庭、社会的医疗负担[7]。西医以药物治疗为主，但多有恶心呕吐、肌肉骨骼疼痛等不良反应，还有服用要求多、价高等问题[8]，在经济压力和心理负担下，患者难以坚持用药。运动疗法安全性高且费用低，已被多个骨质疏松症防治指南所推荐[9-11]。在中医“治未病”的观念下，传统功法防治PMOP的作用更加凸显[12-13]。PMOP患者易骨折，不适合高强度运动，八段锦动作舒缓，能疏通气血、强筋健骨[14]，尤其适用于老年人。目前，八段锦防治PMOP的研究结果差异较大，故为了明确八段锦在防治PMOP中的作用，本研究检索国内外文献进行Meta分析，为八段锦的临床应用提供依据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准（1）纳入标准：①研究类型为RCT；②研究对象为自然绝经后的PMOP患者或预防骨量减少的健康人群；③干预措施为对照组不干预或口服抗骨质疏松药物，试验组在对照组的基础上联合八段锦锻炼；④结局指标至少包括BMD（腰椎或股骨颈），骨代谢生化指标如BGP、ALP、血钙、血磷、DPD/Cr，视觉模拟疼痛（ⅤAS）评分，总有效率及平衡能力中的一项。（2）排除标准：①非中、英文；②重复发表；③无法获取全文；④数据不全；⑤干预措施包含其他锻炼的文献。

1.2 检索策略 检索CNKI、SinoMed、ⅤIP、WanFang Data、PubMed、Embase、Cochrane Library、EBSCO、Web of Science、Ovid数据库，检索时间从建库至2021年5月20日。中文检索词：“八段锦/传统功法/健身气功”、“骨质疏松/骨密度”、“绝经后骨质疏松/老年女性”；英文检索词：“Baduanjin/eight section brocades/qigong”、“osteoporosis/bone density”、“postmenopausal osteoporosis/PMOP/old women”。使用主题词+自由词的方式检索，并根据不同数据库的特性制定相应检索策略。

1.3 文献筛选与资料提取 由两名研究生分别独立查阅文献，意见不同则请教导师。运用ENDNOTE筛去重复文献，再根据纳排标准筛选。将纳入研究数据提取于统一表格，包括作者、发表年份、样本年龄、样本量、干预措施、干预时间、干预频率及结局指标。

1.4 文献质量评价根据Cochrane协作网的Revman5.4.1软件评价文献质量，评价标准包含7方面：随机方法、分组隐藏、盲法（研究者和受试者、结局评价者）、数据完整性、选择性报告、其他偏倚。

1.5 统计方法 采用Revman5.4.1软件进行Meta分析。连续变量依据测量工具是否相同采用均方差（MD）或标准化均方差（SMD）和95%CI表示，分类变量采用相对危险度（RR）和95%CI表示。合并统计量前，首先通过Q检验（P值）和I2进行，若（P＞0.1，I2＜50%）表明同质性较好，用固定效应模型；若（P≤0.1，I2≥50%），则异质性较大，用随机效应模型。Z检验P＜0.05，合并统计量有统计学意义。对纳入RCTs最多的结局指标运用Revman5.4.1绘制漏斗图分析发表偏倚。

2 结果

2.1 文献检索结果 初检文献1545篇，筛选后最终纳入11篇RCTs，文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入文献的基本特征11篇RCTs中10篇中文、1篇英文，样本量共759例，其中试验组380例、对照组379例。纳入RCTs有2篇[19-20]发表于2012年，其余均发表于2015年及以后，占比82%。纳入RCTs试验组干预措施有3篇[19-20,24]为八段锦，其余为八段锦与抗骨质疏松药物的结合，基线资料可比，详见表1。

表1 纳入文献基本特征

2.3纳入文献质量评价 采用Cochrane手册质量评价标准对11篇RCTs进行评价。纳入RCTs中，6篇[15-18,23-24]使用随机数字表法分组，3篇[21-22,25]仅提及随机分组，未描述具体方法，2篇[19-20]使用了较高危的方法：按患者基本情况、按绝经年限分组。关于研究者、参与者及结局测评者盲法，虽然八段锦作为干预措施很难对参与者施盲，但本研究结局指标除ⅤAS评分外均为客观指标，测评不受盲法影响，故本研究将结局指标含有ⅤAS评分的RCT评为高风险，其余评为低风险，详见图2、图3。

图2 风险偏倚评价结果

图3 纳入研究偏倚评价

2.4 Meta分析结果及敏感性分析

2.4.1 腰椎L2～L4BMD纳入8篇RCTs[15-18,20,23-25]，异质性较高（P＜0.0001，I2=80%），采用随机效应模型。结果显示，八段锦能提高腰椎L2～L4BMD，差异有统计学意义[SMD=0.57，95%CI（0.18，0.96），P=0.004]。按干预时间不同，分为干预≤6个月和干预12个月两个亚组。如图4所示，经八段锦干预≤6个月的人群其L2～L4BMD提高，差异有统计学意义[SMD=1.01，95%CI（0.60，1.41），P＜0.00001]；经八段锦干预12个月后差异无统计学意义[SMD=0.17，95%CI（-0.12，

图4 八段锦对腰椎L2～L4BMD的影响（干预时长亚组）

0.45 ），P=0.25]。

2.4.2左侧股骨颈BMD纳入5篇RCTs[18,20,23-25]，无异质性（P=0.84，I2=0%），采用固定效应模型。结果显示，尚不能认为八段锦能提高左侧股骨颈BMD[SMD=0，95%CI（-0.21，0.21），P=0.97]，见图5。

图5 八段锦对左侧股骨颈BMD的影响

2.4.3 骨代谢生化指标

2.4.3.1血Ca2+纳入5篇[15-16,18-19,23]RCTs，异质性较低（P=0.15，I2=41%），采用固定效应模型。结果显示，八段锦能提高血Ca2+水平[SMD=0.35，95%CI（0.13，0.57），P=0.002]，见图6。

图6 八段锦对血Ca2+的影响

2.4.3.2血P纳入5篇[15-16,18-19,23]RCTs，异质性较低（P=0.31，I2=17%），采用固定效应模型。结果显示，尚不能认为八段锦能改善血P水平[SMD=0.10，95%CI（-0.12，0.32），P=0.39]，见图7。

图7 八段锦对血P的影响

2.4.3.3 ALP纳入5篇[15-16,18-20]RCTs，异质性较低（P=0.29，I2=20%），采用固定效应模型。结果显示，尚不能认为八段锦能改善ALP水平[SMD=0.02，95%CI（-0.23，0.26），P=0.89]，见图8。

图8 八段锦对ALP的影响

2.4.3.4 BGP纳入4篇[15,17,20,23]RCTs，异质性较大（P＜0.00001，I2=89%），采用随机效应模型。结果显示，八段锦能提高BGP水平[SMD=0.93，95%CI（0.14，1.71），P=0.02]，见图9。用固定效应模型再次合并，差 异 仍 有 统 计 学 意 义[SMD=1.01，95%CI（0.76，1.27），P＜0.00001]，说明异质性对此次Meta分析结果无较大影响。

图9 八段锦对BGP的影响

2.4.3.5 DPD/Cr纳入4篇[15,17,19,23]RCTs，异质性较大（P＜0.0001，I2=88%），采用随机效应模型。结果显示，八段锦能降低DPD/Cr[SMD=-1.87，95%CI（-2.76，-0.98），P＜0.001]，见图10。用固定效应模型再次合并，差异仍有统计学意义[SMD=-1.88，95%CI（-2.17，-1.58），P＜0.00001]，说明异质性对此次Meta分析结果无较大影响。

图10 八段锦对DPD/Cr的影响

2.4.4 ⅤAS评分 纳入4篇RCTs[17,21-22,25]，异质性较大（P=0.001，I2=81%），采用随机效应模型。结果显示，八段锦能减轻绝经后女性腰背疼痛[MD=-0.44，95%CI（-0.75，-0.13），P=0.006]，见图11。进行敏感性分析，剔除Liu BX等[25]的研究后，无异质性（P=0.78，I2=0%），差异仍有统计学意义[MD=-0.65，95%CI（-0.68，-0.61），P＜0.00001]，说明Meta分析结果较稳健。

图11 八段锦对ⅤAS评分的影响

2.4.5 总有效率 纳入4篇RCTs[17,21-23]，无异质性（P=0.82，I2=0%），采用固定效应模型。结果显示，八段锦能提高防治PMOP的有效率[RR=1.13，95%CI（1.04，1.21），P=0.002]，见图12。

图12 八段锦对总有效率的影响

2.4.6 平衡能力 纳入2篇RCTs[17,25]，但测量方法和评价指标不同，无法进行定量分析。2项研究均认为八段锦能改善绝经后女性的平衡能力，且差异有统计学意义。

2.5 发表偏倚 以腰椎L2～L4BMD为指标进行发表偏倚分析，漏斗图（图13）显示原点不够对称分布，提示纳入研究有存在发表偏倚的可能。

图13 八段锦对腰椎L2～L4BMD影响的漏斗图

3 讨论

本研究纳入文献仅有一篇为外文，且均在中国开展，可能与八段锦为我国中医传统健身功法，在国外运用尚不广泛有关，期待未来开展更多高质量、多中心和大样本的RCTs。本Meta分析显示八段锦能提高腰椎L2～L4BMD，进一步对干预时间亚组分析显示，经八段锦干预12个月后异质性高（I2=80%），差异无统计学意义，进行敏感性分析显示异质性来源于Liu BX等[25]和彭冉东等[23]的研究，剔除这2篇RCTs后异质性消失（I2=0%），差异有统计学意义。其余部分结局指标虽存在一定异质性，但经敏感性分析，其Meta分析结果均较稳健。

绝经后女性由于骨质大量流失，多伴随骨密度的降低、骨脆性的增加，常会引起PMOP，若不加以干预，极易导致骨折及跌倒等不良结局。因此，对于绝经后女性，主张预防、早期干预PMOP，西医主要采用雌激素等药物疗法，但其副作用较大，而中医传统功法八段锦动静结合、刚柔并济，安全且运用方便，近年日益受到重视。

八段锦以上肢运动为主，对下肢刺激强度不够[26]；腰部动作较多，“左右开弓似射雕”、“摇头摆尾去心火”和“两手攀足固肾腰”均锻炼了腰腹肌[24]；股骨颈部位以皮质骨为主[18]等均是八段锦明显提高绝经后女性L2～L4BMD但未改善左股骨颈BMD的原因，这与李小燕等[26]及Otero M等[27]的研究结论一致。八段锦舒展筋骨、促进血液循环，使血钙向骨内输送[28-29]；另一层面，锻炼会增加对钙的需求，且八段锦户外锻炼时接收阳光利于增加ⅤD含量[20]，助于吸收钙，从而增加血钙；八段锦能刺激骨细胞活动[30]，活跃成骨细胞，使锻炼部位肌力收缩，对骨产生局部应力，促进骨的形成[31]，抑制骨的吸收，提高骨形成指标BGP[19]，降低骨吸收指标DPD/Cr（人体的DPD大部分在骨骼中，直接经尿排出，因此尿DPD是评价骨吸收程度的可靠指标[19]）。研究表明，绝经后女性腰背痛是由于骨的转换速率增高，骨吸收增加，破坏了骨微细结构[32]，而八段锦锻炼抑制骨吸收，提高骨细胞活性，改善身体血液循环[17,33-35]，能减轻其腰背疼痛。八段锦通过活动关节，提高肢体柔韧度[17]，改善绝经后女性在矢状面的运动控制能力及动作协调性，从而提高平衡能力[36]，也利于防止摔倒。八段锦活跃成骨细胞的同时动作简单，绝经后女性易接受、运用，依从性好，且基本无副作用等均是其能提高防治PMOP有效率的原因。

综上所述，八段锦能对防治PMOP起到积极作用。因此对于绝经后女性，建议早期进行八段锦锻炼，以降低PMOP的发病率，提升其生活质量，减少国家在这一疾病的医疗支出。