“治痿独取阳明”指导下康复锻炼配合针刺、电针改善脑卒中患者足下垂的临床研究

颜玲玲，陈媛，王欣宇，吴佳，王馨瑶，芮晓东，陈麒阳，刘康

（溧阳市人民医院，江苏常州 213300）

脑卒中（Stroke）是指由脑血管性病因引起的中枢神经系统急性、局灶性损害导致的神经功能缺损，具体包括脑梗死、颅内出血和蛛网膜下腔出血，具有死亡率高、致残率高、复发率高的特点[1]。据统计每年全世界约有170万人罹患脑卒中，其中一半的脑卒中患者发生死亡，约占全年死亡人口的11%左右，而70%～80%的存活者遗留不同程度的肢体残障，直接影响其生活质量[2]。偏瘫步态是脑卒中者后期下肢功能失常的主要表现，一般表现为摆动期足下垂、内翻、髋关节外展外旋的划圈步态[3]。其中足下垂不仅是导致患者下肢运动功能障碍的最重要因素，也是促使中风患者跌倒、外伤等二次损伤的关键诱因，主要与小腿前外侧背伸肌群神经失能有关[4]。因此，早期改善小腿前外侧背伸肌群神经反射，持续治疗足下垂是恢复脑卒中偏瘫患者下肢功能的关键。

脑卒中后遗症期所出现的偏瘫步态属于中医学的“半身不遂，萎症等诸症”范畴，在治疗方法上建议采用中医治疗。“治痿独取阳明”是传统针灸治疗肌肉萎缩、运动功能障碍的精髓[5]。笔者所在科室长期以此为选穴针刺的原则，从恢复下肢胫腓神经反射角度指导治疗脑卒中后遗症期患者患肢足下垂，效果显著，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年10月～2020年11月在溧阳市人民医院康复医学科诊断为脑卒中后遗症期并足下垂的382例患者，采用随机数字表法分为针灸组和对照组各191例，其具体资料见表1。两组患者性别、年龄、病程、偏瘫侧、卒中类型、Brunnstrom分期等一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

表1 两组患者一般资料比较（f，±s）

表1 两组患者一般资料比较（f，±s）

注：组间比较，P＞0.05

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1.2 诊断标准 参照2006年中国中西医结合学会神经科专业委员会制定的《脑梗死和脑出血中西医结合诊断标准（试行）》[6]中脑卒中的诊断标准，并经颅脑CT或MRI确定，主要包括以下3点：①卒中诊断的确立，具体诊断包括脑出血或脑梗死性卒中；②存在患侧足下垂畸形，即患侧足背伸困难或在足不离地的情况下患足仅可轻度背伸；③足下垂由脑卒中诱发，两者存在直接相关。

1.3 纳入与排除标准

1.3.1 纳入标准①病情稳定，无严重并发症或感染类疾病，可以配合进行康复治疗；②年龄≥40岁，且病程≥6个月；③脑卒中后遗症期，Brunnstrom分期Ⅱ～IⅤ期；④患者及家属签署书面知情同意书；⑤医院伦理委员会备案同意。

1.3.2 排除标准①既往患侧肢体残疾或功能活动不良；②不能耐受针灸、电针治疗或无法按照医嘱完成临床试验；③采用了针灸、电针治疗以外的其他疗法；④伴有凝血障碍、出血倾向或严重心脑血管疾病等不宜纳入的疾病。

1.3.3 脱落和终止标准①治疗期间二次中风，发生严重心脑血管疾病或感染类疾病；②未按照医嘱完成治疗及随访；③治疗期间采用了除医嘱之外的治疗，可能影响结果客观性者。

1.4 治疗方法

1.4.1 对照组 采用康复训练矫正患侧足下垂，具体方式包括：胫前肌力量训练，患者平卧，术者坐位被动屈伸、内外翻患者踝关节10min；患者坐位，屈膝90°，足跟着地，足掌尽量背伸、而后击地，连续5min；患者立位、健侧负重，患肢主动背伸、跖屈、内翻、外翻5min。步态分解练习时患肢脚尽可能迈前，全脚掌着地。小腿三头肌解痉训练时，患者取卧位，术者一手固定患足踝关节上方，另一手向下牵拉跟骨，前臂对抗足掌、被动背伸踝关节，维持15s，每天两组，每组10min；可下床活动患者站楔形板，借助于自身体重前倾牵拉小腿后肌群，每次20min，楔形板的坡度根据挛缩程度调节。以上锻炼每天2次，上午、下午各1次，连续治疗8周。

1.4.2 观察组 在经过以上治疗后，即选择患侧阳明经穴合谷、曲池、伏兔、足三里、上巨虚、下巨虚、丰隆、解溪、内庭、阳陵泉进行针刺治疗，具体操作包括：患者处于平卧位，局部皮肤常规消毒，选用0.25mm×40mm华佗牌一次性无菌毫针直刺入穴15～30mm，顺时针捻转15～20s，重插轻提10次，留针30min。足三里、阳陵泉为一组穴位电极（G6805-B型电针仪），足三里为刺激电极、阳陵泉为参考电极，采用连续脉冲波，根据患者耐受程度，强度选择为患者达到感觉阈及痛阈之间4/5刺激强度，频率2Hz，时间20min。每天1次，每周治疗5～6次，连续治疗8周。

1.5 观察指标

1.5.1 下肢神经肌电活动应用日本光电MEB-9200K肌电诱发仪检测，安静室内、保持皮肤湿润、皮温28～30℃，室温18～25℃的适宜状态下，患者平卧伸膝，充分暴露检查部位，地线位于记录电极与刺激电极之间，检测腓总神经及胫神经的运动传导和感觉神经传导，刺激强度按照引出最大波幅后，重复3次，取3次平均值。具体检测指标及正常标准包括[9]：①运动神经末端潜伏期（distal motor latency,DML）：胫神经DML正常为≤5.8ms，腓总神经正常为≤5.0ms；②运动神经传导速度（motor nerve conduction velocity,MCⅤ）：正常为≥40 m/s，＜40m/s为传导速度减慢；③感觉神经传导速度（sensory nerve conduction velocity,SCⅤ）≥40m/s，＜40m/s为传导速度减慢；④感觉神经电位（sensory nerve action potential,SNAP）正常为≥6.0μⅤ。

1.5.2 下肢功能 采用Fugl-Meyer运动量表下肢部分评分[8]，其包括协调与速度、平衡能力、关节活动度及关节疼痛等方面，总分为34分，分数越高恢复越好。

1.5.3 运动功能治疗前后对两组患者进行Brunnstrom分期评定[10]，分期越高表示运动功能越好。Ⅱ期：极少的随意运动，但不引起关节运动；Ⅲ期：在坐位或立位时可以屈曲髋、膝关节；Ⅳ期：坐位屈膝＞90°；Ⅴ期：健侧站立位时，患侧可屈膝伸髋，伸髋下踝可背伸；Ⅵ期：协调运动基本正常。

1.6 统计方法 采用SPSS 19.0软件进行数据分析。计量资料以均值加减标准差（±s）表示，两组间均值比较采用两独立样本t/t′检验，治疗前后比较采用配对t检验。无序计数资料以频数（f）、构成比（P）表示，采用χ2检验。两样本等级资料比较，采用Ridit分析，由DPS 7.05进行数据处理。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 试验完成情况 治疗期间对照组5例发生二次中风，2例因其他内科疾病转外院，得184例；观察组7例发生二次中风，1例因其他内科疾病转外院，得183例。经过正态性检验，数据符合正态分布。

2.2 神经肌电活动

2.2.1 运动神经治疗前，两组患者胫、腓总神经DML、MCⅤ差异无统计学意义（P＞0.05）。与治疗前相比，治疗后两组胫、腓总神经DML、MCⅤ均显著改善，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后与对照组比较，观察组胫、腓总神经DML更短，MCⅤ更快（P＜0.01、P＜0.05），见表2。

表2 两组患者治疗前后胫、腓总神经运动神经肌电活动情况比较（±s）

表2 两组患者治疗前后胫、腓总神经运动神经肌电活动情况比较（±s）

注：与治疗前比较，①P＜0.05；与对照组比较，②P＜0.05，⑵P＜0.01

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2.2.2 感觉神经治疗前，两组患者胫、腓总神经SCⅤ、SNAP差异无统计学意义（P＞0.05）。与治疗前相比，治疗后两组胫、腓总神经SCⅤ、SNAP均显著改善，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后与对照组比较，观察组胫、腓总神经SCⅤ显著更快，SNAP显著更高（P＜0.01），见表3。

表3 两组患者治疗前后胫、腓总神经感觉神经肌电活动情况比较（±s）

表3 两组患者治疗前后胫、腓总神经感觉神经肌电活动情况比较（±s）

注：与治疗前比较，①P＜0.05；与对照组比较，⑵P＜0.01

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2.3 下肢功能 治疗前，两组患者Fugl-Meyer运动量表评分差异无统计学意义（P＞0.05）。与治疗前相比，治疗后两组Fugl-Meyer运动量表评分均升高，差异均有统计学意义（P＜0.05）；治疗后与对照组比较，观察组Fugl-Meyer运动量表评分较高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者治疗前后Fugl-Meyer运动量表评分比较（±s）

表4 两组患者治疗前后Fugl-Meyer运动量表评分比较（±s）

注：与治疗前比较，①P＜0.05；与对照组比较，②P＜0.05

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2.4 运动功能 治疗后，两组患者Brunnstrom分期差异有统计学意义（P＜0.05），观察组优于对照组，见表5。

表5 两组患者治疗后Brunnstrom分期比较（ƒ，ˉR）

3 讨论

脑卒中是因脑血栓或脑血管破裂等各种病理因素导致的脑血管性病变[11]，多见于中老年人，其复发率、致残率和死亡率高，严重威胁着国民的生命健康[12]。根据其发病进程，主要分为急性期、恢复期和后遗症期。后遗症期是脑卒中继急性期和恢复期之后遗留不同后遗症的时期，主要以半侧肢体偏瘫、行走功能障碍为主，改善患者足下垂症状是临床重要的康复治疗内容，对患者的后期生活质量极为重要[13]。脑卒中后，中枢神经支配紊乱，踝关节周围的肌肉组织和韧带组织等不能够被正常的神经支配，受重力作用出现跖屈、内翻，导致脑卒中后足下垂[14]。

康复锻炼贯穿于脑卒中的始终，康复锻炼的最终目的是让其回归家庭、回归社会、尽量让其躯体和心理能够自主康复。脑卒中后遗症期患者患侧肌张力增高，可能是中枢受损，小腿三头肌牵拉反射作用增强增加了肌肉的僵硬度和踝关节周围肌肉韧带结构发生变化的结果[15]。此时踝关节正常活动受限，无法按照原来的运动方式运动，导致步行不稳，容易跌倒。康复锻炼主要以被动+主动屈伸踝关节及步态分解练习为主，目的在于缓解肌肉、韧带僵硬和粘连。长期进行强化的主动运动可以充分发挥患者的主动参与意识，提高脑卒中患者对患肢的掌控能力[16]；而被动屈伸锻炼则有利于恢复患者本体感觉和前庭功能，促进功能恢复。Khattab S等[17]认为长期（≥5月）康复锻炼能够显著改善脑卒中患者的下肢功能，但从远期来看单纯康复锻炼效果有限。中枢神经细胞作为永久细胞，损伤之后往往难以修复和完全替代，因此脑卒中的康复时间跨度较长，而康复难度相对较高，单一的康复锻炼无论是患者依从性还是起效时间均较差[18]。另外也有研究发现[19]，随着脑卒中病程发展和患侧肌萎缩程度的增加，同样强度康复锻炼诱发的患者疼痛和康复不耐受显著增加，形成了康复锻炼-不耐受-康复锻炼强度降低的恶性循环，严重影响了康复效果。因此，临床中将康复锻炼和针刺等传统疗法结合治疗脑卒中后遗症期肢体残障。

脑卒中导致的偏瘫、足下垂在中医学属于“痿证”范畴，早在《内经》时期已对其病因、病机及治法进行了详尽论述。《素问·痿论》云：“治痿者独取阳明，何也？岐伯曰：阳明者，五藏六府之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也……故阳明虚则宗筋纵，带脉不引，故足痿不用也。”阳明属胃，为气血津液生化之地，生化乏源，则津液不足，无以滋养，故而宗筋不利；又阳明多气多血，亦感热邪，故而清阳明之热，治在四肢。痿证一病，正气亏虚为本，外感六淫为标，痰、瘀为病理产物，气血逆乱而引起脑脉痹阻，四肢不养故足痿[5]。由此，或病虚，或病实，治皆归阳明，即“治痿独取阳明”。

临床报道，针刺对该病的足下垂症状有较好疗效[11,20]。本研究在“治痿独取阳明”理论指导下，取合谷、曲池、伏兔、足三里、上巨虚、下巨虚、丰隆、解溪、内庭穴位。合谷为阳明经原穴，主疼痛，半身不遂；曲池，阳明经合穴，主治风痹邪气，半身不遂；伏兔属足阳明胃经穴，主风劳痹逆，挛缩；足三里为足阳明经合穴，针刺足三里可激发阳明经气，濡养筋肉，往往与阳陵泉配对使用，具有固本培元、通络止痛的功效。阳陵泉为八会穴之筋会，又是足少阳胆经之合穴、下合穴，是治疗半身不遂的主穴之一。现代医学认为，针刺阳陵泉可以增强中风偏瘫患者患肢感觉反馈和促进其运动信号输出，改善下肢功能[21]。上、下巨虚分别为阳明大小肠之下合穴，治疗风湿痹，手足不仁，脚胫酸痛屈难伸；丰隆为阳明胃之络穴，主腿膝酸，屈伸难；解溪是足阳明胃经穴，主治下肢痿痹、足下垂；内庭为足阳明经荥穴，治疗四肢厥逆，手足冷。诸穴配伍共奏补脾和胃、补益气血、疏通经络、除痹祛风之效，如《素问》言“补其荥而通其俞，调其虚实，和其逆顺，筋脉骨肉，各以其时受月，则病已矣”。现代医学认为针刺改善脑卒中足下垂的机制包括：①调节受损周围神经功能，恢复肌细胞固有疏松性，促进细胞内新陈代谢，减缓肌蛋白因神经支配后的变性[22]；②调节脑血流量，改善脑组织氧代谢；③通过提高超氧化物歧化酶活性，抑制脂质氧化从而减轻脑缺血再灌注损伤；④促进本体感觉恢复和诱发相应的脑电活动等[23]。除了常规针刺治疗，在本研究中采用电针刺激足三里、阳陵泉这组穴位增加刺激强度。与手针相比，电针通过电流形成的捻转幅度和速度均较高，因此刺激强度大[24]。电针治疗神经系统损伤具有优势，具有促进受损神经轴突再生、减少神经胶质瘢痕形成、抑制氧化代谢产物累积、增加神经营养因子分泌等多种生物学作用[25]。现代医学认为，运动终板、神经突触集中区域可能是中医学经络穴位发挥疗效的物质基础，刺激相应肌肉、肌腱软组织的运动终板和神经突触可以显著改善对应解剖部位的运动功能障碍[26-27]。足三里、阳陵泉均位于小腿外侧，两穴处均有控制小腿前外侧背伸肌群的腓神经及其属支走行，因此在针刺足三里、阳陵泉的同时加用电流刺激发挥针刺和电针以上疗效的叠加效应可能是观察组获得更好疗效的重要原因。

本研究结果显示：经针刺治疗后，观察组胫神经、腓总神经运动神经末端潜伏期、运动神经传导速度显著改善，同时胫神经、腓总神经感觉神经传导速度、感觉神经电位亦改善显著；此外，在Fugl-Meyer运动量表评分中，观察组显著区别于对照组，肯定了针刺阳明经治疗脑卒中后遗症期足下垂的临床疗效。在“治痿独取阳明”指导下电针、针灸合康复锻炼可以显著改善脑卒中足下垂患者的肌肉活动和运动功能，为临床治疗该类疾病提供了可参考的建议和方法。