深度肌松低腹压与深度肌松高腹压用于腹腔镜下胃癌根治术的临床效果比较

丰 陈，仇晓娟，邢 凡，胡 建，章壮云

(江苏省南京市溧水区人民医院麻醉科，江苏 南京 211200)

胃癌是临床中最为常见的一种恶性肿瘤，病死率极高，对患者的生命健康安全造成巨大威胁[1]。胃癌是导致全世界恶性肿瘤患者死亡的主要原因之一，有关研究显示，多数晚期胃癌患者的3年生存率低于5%。由于大部分胃癌患者的早期症状不典型，所以多数胃癌患者在就诊时处于晚期阶段。随着微创技术水平的提高，消化道肿瘤的治疗已经得到广泛使用[2]。尤其是早期胃癌、胃癌等疾病，应用腹腔镜治疗，具有创伤较小、恢复速度快等优点[3]。但是腹腔镜手术同样具有相应的局限性，例如手术治疗过程中气腹压力的选择可能对患者呼吸与循环功能产生影响，选择不当还可能引发术后并发症。基于此，现就10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以及15 mmHg两种气腹压力对胃癌根治术患者临床效果的影响进行研究对比，报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取本院收治的94例晚期胃癌患者。随机分为2组，每组47例。研究组中有男性28例，女性19例；平均年龄为(45.65±10.26)岁；病理类型：高分化腺癌2例、黏液性腺癌5例、印戒细胞癌1例、低分化腺癌20例、中分化腺癌19例。对照组中有男性26例，女性21例；平均年龄为(46.26±9.89)岁；病理类型：高分化腺癌3例、4例黏液性腺癌3例、印戒细胞癌1例、低分化腺癌19例、中分化腺癌20例。

本研究通过医院医学伦理委员会批准，患者均知情同意。

1.2纳入标准和排除标准 纳入标准[4]：①经过TNM分期确诊为晚期胃癌患者(均为Ⅲ期～Ⅳ期患者)；②均在近30 d内未接受过任何放化疗。排除标准：①对多西他赛、奥沙利铂、氟尿嘧啶类药物等过敏者；②预计生存时间小于90 d者；③意识障碍者。

1.3方法 2组患者均接受腹腔镜下胃癌根治术治疗，对患者采取全身麻醉，于脐部切孔之后建立人工气腹，将腹腔镜操作器械置入腹腔，根据肿瘤的具体位置对肠系膜以及血管进行分离，将肿瘤切除后对周围的淋巴结进行清扫，对血管结扎后进行肠系膜分离并行淋巴结清扫，将肿瘤完全清除之后应用肠管吻合手术治疗。研究组患者给予低气腹压力(10 mmHg)；对照组患者则给予高气腹压力(15 mmHg)，手术过程中根据视野与操作的需要可以适当上升压力。

1.4观察指标

1.4.1复发情况比较 总生存时间：从手术日开始到末次随访或者死亡的时间。无病生存时间：从手术日开始到肿瘤发生转移、复发，或者因为肿瘤因素而导致死亡的时间。局部区域复发时间：从手术日开始到在盆腔内肿瘤复发或(和)发生淋巴结盆腔转移的时间。在随访过程当中因其他原因发生死亡，或者失访，或者截止到研究结束依旧存活者，均计算成截尾值[5]。

1.4.22组治疗前、治疗后的血清癌胚抗原(carcinoembryonic antigen,CEA)、瘦素(leptin,LEP)、血管内皮细胞生长因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)水平比较 2组接受治疗前、治疗后分别抽取12 h空腹静脉样本血液约4 mL，室温下静置约30 min，然后离心(离心参数：3 000 r/min，15 min)分离得血清后统一待检。使用酶联免疫法进行血清LEP及血清VEGF的检测，分别使用相应的试剂盒；使用化学发光法进行血清CEA的检测，使用相应的试剂盒，检测过程中全部依据说明书来进行每一步的操作[6]。

1.4.3肠道黏膜损伤程度 根据手术后患者肠道黏膜的损伤情况进行分级：0级为轻度损伤，出现上皮脱落现象；1级为肠道黏膜中度损伤，不到1/3的肠道黏膜隐窝出现损害；2级为广泛损伤，不到1/3的肠道黏膜隐窝出现损害；3级为超过1/3的肠道黏膜隐窝出现损害，广泛性损伤；4级为肠道黏膜腔壁坏死，黏膜下层坏死；5级为肠壁全层坏死[7]。

1.4.4肠道功能恢复指标 对两组患者肠鸣音恢复时间、肠道排气时间与术后进食时间进行观察对比[8]。

1.4.5选择麻醉前、麻醉后气腹前、建立气腹60 min对患者脑氧平衡展开评估，包含动脉二氧化碳分压(arterial partial pressure of carbon dioxide,PaCO2)、脑血流量/脑氧代谢率比值(cerebral blood flow/cerebral oxygen metabolic rate ratio,PjvO2)、脑动-静脉血氧含量差(cerebral arteriovenous oxygen content difference,Ca-jvDO2)、颈内静脉血氧含量(internal jugular vein oxygen content,CjvO2)、颈静脉血氧饱和度(jugular vein oxygen saturation,SjvO2)几项，对比组内数值变化及组间同阶段差异[9]。

1.5统计学方法 应用SPSS 18.0统计方法处理数据。计量资料采用独立样本t检验、配对t检验和重复测量的方差分析；计数资料采用χ2检验，方差不齐或非正态分布时采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组的1年、2年、3年复发情况 研究组1年、2年及3年局部复发率均低于对照组(P均<0.05)，研究组1年总生存率与对照组差异无统计学意义(P>0.05)，研究组2年、3年总生存率均高于对照组(P均<0.05),研究组1年、2年及3年无病生存率均高于对照组(P均<0.05)，见表1。

表1 2组治疗效果比较

2.22组治疗前、治疗后的血清 CEA、LEP、VEGF水平治疗后研究组血清CEA、血清VEGF水平均低于对照组(P均<0.05)，治疗后血清LEP水平高于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 2组治疗前、治疗后的血清CEA、LEP、VEGF水平

2.32组患者术后肠道损伤程度对比 研究组患者的术后肠道损伤水平相对更低，以0～1级为主，而对照组则以2～3级为主，组间差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组术后肠道损伤程度比较

2.42组患者的肠道功能恢复情况对比 研究组患者的肠鸣音恢复时间、肠道排气时间、进食时间较对照组相对更短，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组的肠道功能恢复情况比较

2.5比较在麻醉前、麻醉后气腹前、建立气腹60 min后这3个阶段患者脑氧平衡指标2组在建立气腹后数值均产生明显波动，相对而言研究组PaCO2、PjvO2、Ca-jvDO2、CjvO2、SjvO2波动程度更轻,2组在组间、时点间、组间·时点间交互作用差异均有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5 脑氧平衡指标比较

3 讨 论

腹腔镜技术逐步应用在胃癌根治术中，具有创伤小、恢复快、住院时间短等优点，但腹腔镜技术具有气腹等特殊环境和条件，且多用二氧化碳气体建立气腹，可能对术后肿瘤转移产生一定的影响。在治疗过程中，通过建立人工气腹能够获得较好的手术视野与操作空间，二氧化碳气体具有易排放、易获得的特点，是腹腔镜手术的主要选择[10]。但是建立人工气腹会导致腹内压上升，加上二氧化碳吸收之后可能产生一系列生理作用，对循环系统、呼吸系统以及神经系统等都产生影响[11]。有临床研究发现，采用低压力的二氧化碳气腹相对安全，且不会增加失血量或手术相关死亡率[12]。本文通过分组对照研究探讨10 mmHg和15 mmHg气腹压力对胃癌患者肠道功能的影响，发现研究组患者的肠道黏膜损伤程度更轻、各项手术恢复指标更好，对比高压力的对照组患者指标差异有统计学意义(P<0.05)。提示低气腹压力的安全性更高，手术过程中在保证术野清晰与操作空间的基础上尽可能降低气腹压力，从而减少肠道黏膜损伤、促进功能恢复。本研究结果提示，研究组1年、2年及3年局部复发率均低于对照组(P均<0.05)，研究组2年、3年总生存率均高于对照组(P均<0.05),研究1年、2年及3年无病生存率均高于对照组(P均<0.05)。结果提示，深度肌松低腹压与深度肌松高腹压相比，在提高胃癌患者生存率方面都表现了较大的优势。

通常情况下，胃癌病患属于中老年阶段，呼吸肌弹性不及中青年人群，容易在手术过程中发生小气道阻塞性改变，且肺的弹性回缩力下滑导致呼吸系统相较于正常水平而言顺应性下滑。在腹腔镜手术过程中，二氧化碳气腹建立由于容积及腹内压力，会上抬膈肌，对肺部通气效果产生一定影响；同时，人工气腹的建立会让膈肌对肺基底部产生压力，直接影响通气与血流的比值。换言之，人工气腹的建立可能对二氧化碳经肺部排出产生影响，造成病患手术过程中脑缺血缺氧性危险[13]。在不同二氧化碳气腹压力下，压力较高时腹腔压力对下腔静脉的影响程度更大，会更明显的提升中心静脉压，既而影响膈肌运动，增加胸腔压力，导致颅内静脉回流，加大脑脊液回流及椎静脉丛阻力[14]。根据研究结果，两组病患在麻醉前及建立气腹前脑氧平衡指标并无明显差异，在不同气腹压力作用下指标差异产生改变，对照组PaCO2、PjvO2、Ca-jvDO2、CjvO2、SjvO2几项数据波动幅度明显大于研究组。证明在可完成腹腔镜手术的基础上适当降低二氧化碳气腹压力，对患者脑部负面影响相对更轻。同时，对于肥胖、体弱多病、心肺功能不全、合并脑血管疾病患者，应尤其注意人工气腹压力控制以及时间控制，提升手术安全性。

VEGF是所有血管生成因子当中拥有最强作用的一种血管形成因子，其在很多肿瘤当中均呈现出高水平表达的现象，VEGF能够对血管形成产生协助及促进作用，从而对肿瘤细胞的浸润及转移产生影响作用。目前，VEGF是临床中诊断肿瘤过程中一种常用的诊断指标。CEA是临床中常用的一种肿瘤标志物，其在肿瘤的临床诊断，评估疗效及预后过程中都具有十分重要的临床意义。近几年来，研究指出，机体会产生如LEP等的相关生物活性物质，可能跟胃癌的发生及发展之间都存在关系[15]。LEP主要是通过可饱和的方式穿透机体的血脑屏障而到达下丘脑位置，在下丘脑当中跟LEP受体发生互相结合，对机体分泌神经肽Y产生抑制作用，从而增加消耗能力、抑制食欲并减少摄食，最终降低生活质量。相关研究指出，对胃癌患者进行LEP水平的检测，提示其显著变低；在接受治疗之后，血清LEP水平恢复升高，提示在评估胃癌疗效是血清LEP也是一项参考指标。本研究结果提示，治疗后研究组血清CEA、血清VEGF水平均低于对照组(P均<0.05)，治疗后血清LEP水平高于对照组(P<0.05)，结果提示，深度肌松低腹压与深度肌松高腹压都能对上述血清指标起到改善作用，而深度肌松低腹压的改善效果更加显著。但本研究的病例数量相对较少，并且缺乏相对严格的临床对照实验研究，需进一步观察研究才能得出更加准确的结果及结论。

综上所述，与深度肌松高腹压相比，深度肌松低腹压用于腹腔镜下胃癌根治术的临床效果更为显著值得临床推广应用。