肩关节镜手术中肩胛上神经阻滞对膈肌麻痹影响的研究进展

莫永广，卢永媚(综述)，李艳华，张 鑫(审校)

(广西壮族自治区桂林市中医医院麻醉科，广西 桂林 541002)

与传统肩部开放手术相比，肩关节镜手术具有更加清晰的手术视野，对患者的创伤较小，因此患者恢复较快，能够缩短患者住院的时间，此外，肩关节镜手术还具有降低患者受感染风险的优势，在近些年不断发展完善的过程中，肩关节镜手术得到越来越广泛的运用，受到医护人员和患者的青睐[1-3]。虽然肩关节镜手术已经具备众多优势，但其对患者造成的痛感并不会明显减轻，患者术中仍需要一定的麻醉深度，手术结束后也需要采取相应的措施进行镇痛[4]。目前临床行肩关节镜手术常用的一种术中麻醉、术后镇痛方式是肩胛上神经阻滞术(suprascapular nerve block，SSB)。SSB通过向喙突基底部之间和肩胛上切迹附近注射局麻药，对肩关节部位及周围软组织的感觉和运动纤维进行阻滞，以缓解肩关节的痛感[5]。近些年随着科技和医学的紧密结合，临床引入超声可视化技术，加上高频探头的应用，外周神经和神经周围的血管能被清晰地观测到，医师能将适量的麻醉药准确注射到神经周围，因此SSB的安全性已经得到大幅提升[6]。在超声引导下，神经阻滞的成功率有了显著提升，血管穿刺和气胸等并发症的发生情况明显减少，但神经阻滞引起的膈肌麻痹依旧难以避免。Urmey等[7]研究显示，肌间沟臂丛神经阻滞(intramuscular brachial plexus block，ISB)引起膈肌麻痹的风险较高，膈肌麻痹发生率最高可达100%，而SSB引起膈肌麻痹的概率明显较低。使用局部麻醉药进行神经阻滞时，麻醉药扩散可能引起膈肌麻痹，各种神经阻滞引起膈肌麻痹的概率不同，但都难以完全避免，膈肌麻痹可能引起呼吸困难、低通气或限制性通气功能障碍等，在对侧膈肌的代偿作用下，呼吸功能受损不易发觉。在过往病例中，膈肌麻痹可能是短暂性，也有可能是永久性，因此许多专家学者对此十分关注[8]。现将对肩关节镜手术中SSB对膈肌麻痹影响的研究进展进行综述。

1 肩胛上神经阻滞的实施方法及其镇痛效果

1.1盲探法 在肩胛冈中缘脊柱端和肩峰内侧各取一点连成线，画线后选择线中点，并在头侧和内侧离中点2 cm处选择穿刺点。从穿刺点向与脊柱平行的方向采用25号针进针，针尖接触到肩胛冈后，略微退针后注使用10 mL的0.75%罗哌卡因注射液进行神经阻滞[9]。目前盲探法神经阻滞的精确度有待考证。

1.2前入路法 患者取半坐位，在锁骨上窝部分以超声探头进行扫描，找出臂丛束(锁骨下动脉旁附近)，之后继续扫描找出肩胛上神经。使用平面内进针术进针，将20 mL的0.375%罗哌卡因注射液和地塞米松5 mg进行混合，使用1 mL混合液进行神经阻滞[10]。前入路法具有较好的镇痛效果和长达24 h的镇痛时间，但该方法有导致患者气胸的可能。近些年有研究指出，神经阻滞选择颈部前外侧比肌间沟更具优势，并且无需与腋神经阻滞联合使用[11]。

1.3后入路法 患者取坐位，画一条与脊柱平行并经过肩胛角的线，再画一条线经过肩胛冈。两线相交分出4个象限，在外上象限上取角平分线，在此线2.5 cm左右的位置选取穿刺点。从穿刺点以垂直皮肤的方向使用22号针进针，使用神经刺激仪辅助定位，反复回吸，使用75 μg可乐定和15 mL的0.5%布比卡因进行神经阻滞[12]。

1.4关节镜引导法 在关节镜的引导下进行神经阻滞。在手术结束前，经侧入路找到肩胛上韧带。将关节镜置于喙锁韧带后并向前推进，锁骨韧带即位于圆锥韧带末端。在与肩峰外侧边缘相距7 cm的内侧选取穿刺点，使用23号硬膜外针以20 °穿过皮肤，在肩关节镜的引导下，从肩胛上韧带进针，将关节腔内的冲洗液吸引出后，注射10 mL的0.75%罗哌卡因注射液[13]。

1.5肩胛上神经阻滞法的镇痛效果 肩胛上神经能够控制肩关节、肩关节囊和肩锁关节的感觉，行SSB能够大幅缓解肩关节镜手术的疼痛。姚菊等[14]通过对比ISB和SSB在肩关节镜手术中的镇痛效果发现，二者均能明显抑制术后患者的痛感，但与ISB相比，术后早期SSB的镇痛效果较弱，原因可能是肩胛部位神经不控制皮肤的感觉，所以早期患者的手术切口可能有强烈痛感，而术后24 h，SSB和ISB两组患者使用的镇痛药物差异无统计学意义，说明SSB总体镇痛效果较好，术后前期效果较弱，可考虑对患者手术切口进行浸润麻醉。

2 膈肌麻痹的影响因素

2.1局部麻醉药的容量和浓度 局部麻醉药的容量和浓度以及麻醉药的扩散是患者发生膈肌麻痹最主要的影响因素。有学者研究发现，发生膈神经阻滞的概率与麻醉药的容量呈正相关，保证麻醉效果后适当减少容量，可以减少神经阻滞导致的并发症，同时能降低膈神经阻滞的可能性[15]。国内学者发现，各种浓度的罗哌卡因引起膈肌麻痹的发生率也不同，在多种浓度中，0.375%的罗哌卡因能达到手术要求的麻醉效果并且不会对膈神经造成太大影响[16]。其后有外国学者的研究得出了相似结论：20 mL的0.375%罗哌卡因注射液在肩关节镜手术中可产生良好的神经阻滞效果[17]。

2.2注射麻醉药的位置和方向选择 在国外多项研究中，患者发生膈肌麻痹与注射局部麻醉药时选择的位置和方向均有一定关系[18]。研究显示，注射麻醉药的位置选在锁骨下动脉和第一肋骨的交接处，之后注射少量局部麻醉药，再将针退回到臂丛神经外侧偏后的位置，将余下麻醉药朝尾侧注射[19]。结果显示麻醉药没有往锁骨下动脉内侧的方向扩散，也没有向头端扩散，膈神经没有受到阻滞。原因是臂丛神经与膈神经起源距离较近，距离约为18 mm，但距起源越远，两种神经间的距离也会逐渐变远，这种变化大约是从颈部到尾部方向1 cm，神经间距增加3 mm。因此注射麻醉药朝向外侧偏后、尾侧时，膈肌麻痹的发生率会降低。但对于能否使用这种方式完全规避膈肌麻痹尚无定论。

3 膈肌麻痹的影响

3.1膈肌麻痹对呼吸功能的影响 在SSB引起的众多并发症中，膈肌麻痹危险性较大并且难以消除，因此对患者更具威胁。膈肌是人体重要的吸气肌，由膈肌提供的吸气动力在50%以上，如果膈肌发生麻痹，患者的呼吸功能会受到明显影响[20]。进行平稳呼吸时，膈肌只需运动幅度达到1～2 cm就能达到75%的静息肺通气，如果呼吸强烈，膈肌运动幅度约在7～11 cm。对于一般患者来说，膈肌麻痹不会导致患者出现明显的临床症状。但对于患有心脑血管疾病(糖尿病、高血压等)或呼吸系统疾病(如哮喘)的患者来说，膈肌麻痹可能引起胸闷甚至呼吸困难[21]。对于肥胖患者来说，膈肌麻痹最可能影响其呼吸储备功能，从而导致呼吸窘迫。许多患者一侧膈肌麻痹后会出现肺活量降低的情况(约30%)，通气量也会降低20%左右，在代偿作用影响下，许多患者不会出现明显症状，但部分患者则表现肺部感染、运动限制、睡眠低通气等症状[22]。

3.2膈肌麻痹对肺功能的影响 发生膈肌麻痹时，胸腔上下径无法扩大，肺的容积也难以扩大，因此膈肌麻痹也会对肺功能造成影响[23]。呼吸时的吸气量有25%左右源于胸廓运动，约有75%源自膈肌运动。在众多对肺功能和膈肌运动速度关系的研究中，用力肺活量(forced vital capacity，FVC)、1秒用力呼气容积(forced expiratory volume in one second，FEV1)和呼气流速峰值均与膈神经阻滞程度相关。有研究使用M型超声对普通成年人的膈肌运动进行观测，健康成年人的左右两侧膈肌运动幅度有一定差异，并且都与FVC和FEV1有一定联系[24]。在国外研究中，M型超声观测的膈肌吸气振幅与FVC呈正相关，在FVC降低30%时，膈肌振幅为3.61 cm，FVC降低50%时，膈肌振幅降为2.41 cm[25]。国内研究显示，用力呼吸时，右侧膈肌运动幅度与FVC和FEV1的相关性不及左侧[26]，考虑其原因可能与右侧膈肌靠近肝脏有关，由于左侧膈肌靠近胃，与肝脏相比，胃对膈肌运动的阻碍相对较弱，所以左侧膈肌的运动比较充分，运动幅度也更大，因此左侧膈肌的运动幅度对肺功能的反映具有更高的准确性。但胃部充盈的气体可能干扰膈肌的超声显影，所以许多研究将右侧膈肌作为观察对象。

4 膈肌麻痹的诊断及预防

4.1膈肌麻痹的诊断 虽然患者出现膈肌麻痹后的临床症状缺乏特异性，但如今诊断隔肌麻痹的方法比较多，M型超声、膈肌肌电图和X射线等[27]。前文提到M行型超声用于观测膈肌运动的研究中，M型超声不会造成患者创伤且操作容易，可用于实时观测膈肌的运动幅度，因此在临床中应用广泛。膈肌肌电图不仅能用于膈肌麻痹的早期诊断，对于膈肌麻痹的部分病因(膈肌病变、膈神经病变等)还有一定的鉴别能力[28]。X射线的手术前后对照可用于膈肌麻痹的诊断，但X射线有电离辐射，不具有无创性，X射线无法用于床边，对于长期卧床的患者使用比较困难。

4.2膈肌麻痹的预防 根据造成膈肌麻痹的影响因素可探究出膈肌麻痹的预防措施，预防SSB引起的膈肌麻痹的常规方法有两种，一是控制局部麻醉药的浓度和容量，二是注意注射麻醉药的方向。减少麻醉药的容量可以在一定程度上防止头端扩散，当容量减少到一定量时，麻醉药浸润的区域可能只有部分膈神经，因此呼吸功能受到的影响能够减轻[29]。同时，降低麻醉药的浓度也能减少其对膈神经的影响，在达到麻醉效果的基础上，降低麻醉药浓度或选用神经毒性小的麻醉药都能减少膈神经收到的损伤，如罗哌卡因，在浓度适中时对运动神经的影响比较小，同时也不会对膈肌运动造成太大干扰[30]。此外，注射麻醉药的方向朝向后外侧、尾端，可以减少麻醉药从肌间沟向膈神经的扩散。

5 结 论

肩关节镜手术发展至今，因其具有良好的术野、微创等优势，在临床治疗中受到广大医护人员和患者的青睐。虽然肩关节镜手术的术后并发症比开放手术少，但术中因SSB导致的膈肌麻痹是一个备受关注的问题。膈肌麻痹对患者的呼吸功能和肺功能均有一定影响，这些影响对肥胖患者和呼吸系统疾病患者更具危险性。因此在保障麻醉效果的同时，可以采取适当的措施降低局部麻醉药对膈肌的影响，如减少麻醉药容量和浓度。随着医疗技术的发展，尤其是超声可视化技术的进步和穿刺技术的改善，弥补了过去多种神经阻滞方式的部分缺陷。神经阻滞技术对于临床治疗意义重大，目前仍在不断完善中，同时研究中也会出现新的问题，在SSB对膈肌电生理变化的影响这一问题上，相关报道还比较少，神经阻滞这一技术仍有广阔的研究前景[31]。