安氏Ⅱ类错牙合应用无托槽隐形矫治远移上颌磨牙的研究进展

吴 洁，李文静(综述)，崔占琴，韩 瑜(审校)

(1.河北医科大学第二医院口腔正畸科,河北 石家庄 050000；2.河北医科大学第二医院口腔内科,河北 石家庄 050000；3.河北省石家庄市人民医院口腔科,河北 石家庄 050011)

安氏Ⅱ类错牙合是指上下牙弓及颌骨的近、远中关系不调，下牙弓及下颌处于远中位置，磨牙为远中关系。安氏Ⅱ类病例可选矫治方法有拔牙或非拔牙矫治，临床上根据患者实际情况选择是否拔牙，非拔牙矫治一般用来治疗伴有轻中度拥挤、前突的安氏Ⅱ类错牙合。随着矫治器的革新及矫治方法的发展，非拔牙矫治的适应症也逐渐放宽。推上颌磨牙向远中是矫治安氏Ⅱ类错牙合非拔牙矫治的手段之一，此种方式可改善上下第一磨牙的远中关系，并获得间隙解除患者的上颌牙列拥挤或前突，以达到最终矫治目标。目前临床上常见的远移上颌磨牙方式有:口外弓、摆式矫治器、frog磨牙远移器、GMD矫治器、种植支抗、无托槽隐形矫治器等。近年来，越来越多医生及患者倾向于美观、舒适且可控的无托槽隐形矫治，且大量的病例和文献证明利用无托槽隐形矫治推上颌磨牙向远中移动是一种可预测性强且治疗效果稳定的牙移动方式[1-2]。因此本文就无托槽隐形矫治技术推上颌磨牙向远中的研究进展作一综述，以期为正畸医生在进行矫治设计时提供临床参考和理论指导。

1 矫治基础

1.1无托槽隐形矫治技术的广泛应用 无托槽隐形矫治技术自被提出以来，已经经历了多年的发展。与传统固定矫治技术不同，无托槽隐形矫治技术是一项由计算机辅助进行牙牙合三维重建、诊断、设计和制造的新兴技术。它是由一种热压塑高分子透明膜片制成的，通过三维激光快速成形技术将各个矫治阶段的牙牙合模型制作出来，再在成形的模型上压制矫治器。每两幅矫治器之间设计的牙齿位置均有小量差异，这种差异使矫治器戴入后产生回弹力，牙齿受到正畸力，开始小范围地移动。患者每两周顺序更换矫治器，直至治疗结束，最终达到矫治错颌畸形的目的。近年来，随着成人接受正畸治疗人群比例的增加，无托槽隐形矫治因其舒适、隐形的特点受到越来越多患者的青睐。在部分安氏Ⅱ类错牙合的病例中，无托槽隐形矫治技术可以通过顺序远移上颌磨牙的方式来改善磨牙关系，同时解除上颌的拥挤或前突，大量的病例和研究证实其疗效值得肯定[3]。

1.2推上颌磨牙向远中的生物学基础 上颌骨的生长方式为膜内成骨，其骨质疏松多孔，血液循环丰富，骨改建活跃，有利于磨牙的移动。且上颌骨的后界—上颌结节作为上颌生长发育中心之一，位于上颌骨后缘，可随着磨牙的远中移动不断沉积新骨，增加上颌牙弓的长度。另外，Nahhas等[4]的研究表明青春期女性上颌生长发育的停止年龄为16岁，青春期男性停止年龄为20岁，在此之前，上颌后段骨处于增长阶段，且上颌磨牙牙冠的近中倾斜也有利于磨牙的远中移动。这都为上颌磨牙的远移提供了可用间隙，间隙的存在决定了磨牙远移的可用量，从而影响最终矫治效果。

1.3牙弓后段间隙测量 上颌磨牙远移依赖上颌牙弓后段的间隙，临床上可以用石膏模型、头影侧位片、曲面断层片及锥形束计算机断层技术等方式测量牙弓后段间隙，以预测推磨牙向后的限度、牙弓后段的生长潜力及第三磨牙的保留与否等，从而为正畸临床治疗方案的设计提供依据。随着科技进步，牙弓后段间隙测量由二维转向三维，当前，锥形束计算机断层技术可以重建颌面部三维方向的影像，便于正畸医生从各个方向进行观察测量，大大提高了牙弓后间隙测量的精准度。

2 推磨牙向远中的时机

多数学者认为远移上颌磨牙的最佳时机为混合牙列期或恒牙列早期第二磨牙萌出之前，因为此时第二磨牙牙根仍在发育，牙周附着不牢，牙根周围牙槽骨少而疏松，第一磨牙远中移动阻力小，远移磨牙矫治效果较明显。对于已萌出上颌第二磨牙的恒牙列，推上颌第一磨牙(和/或第二磨牙)向远中治疗的时间相对延长，容易出现磨牙的远中倾斜和前牙支抗丢失等问题，治疗效果不理想[5]。而Kang等[6]的研究认为第二恒磨牙的完全萌出可以有效避免远移磨牙期间第一恒磨牙的近中颊侧旋转，应在第二磨牙完全萌出之后进行磨牙远移。此外，在进行矫治设计时还需要考虑上颌第三磨牙的问题，远移磨牙可能导致未萌出的上颌第三磨牙后移和上移，有学者认为当预估上颌第三磨牙位置正时，可拔除上颌第二磨牙提供推上颌第一磨牙向远中的间隙。Park等[7]通过临床研究研究表明从长远来看，第一磨牙远移后第二磨牙可完全萌出，第三磨牙也能处于有利位置。Lee等[8]的研究也认为推磨牙向远中后上颌结节体积增加，无需在远移磨牙前拔除第三磨牙。并且近年来，随着推上颌磨牙向远中的治疗手段和技术的不断发展，临床可观察到不同时机、不同矫治手段都可达到良好治疗效果，近期Flores-Mir等[9]也提出上颌第二和第三磨牙萌出阶段对远移磨牙的影响很小。因此，推磨牙远移的时机在逐渐放宽，临床医生可根据实际情况选择矫治时机。

3 无托槽矫治器远移磨牙的设计要点

3.1矫治过程中的支抗设计 Fontana等[10]认为在无托槽隐形矫治技术有效地远移上颌磨牙的过程中，前牙的近中移动和唇倾问题不可避免。钱若谷[11]通过研究证实了无托槽隐形矫治器远移推磨牙期间存在支抗前牙的不同程度唇倾及消耗，采用恰当的种植支抗可在一定程度减弱支抗的消耗。Abdelhady等[12]也通过临床试验证实了安氏Ⅱ类非拔牙患者推磨牙向后过程中应用种植支抗可以有效避免支抗的消耗且显著减小上前牙覆盖。吴泽琳[13]指出种植钉的植入位置选在上颌第二磨牙颊侧骨皮质区时推磨牙向远中移动效果更好。黄家亮等[14]通过研究表明无托槽隐形矫治器结合唇挡的装置能有效推磨牙向远中,可较好地保护前牙支抗,缩短治疗时间。而吴迪等[15]认为若增加支抗牙的数目，使用牙弓内移动牙之前的所有牙齿做为整体支抗，那么在无托槽隐形矫治技术远移上颌磨牙时，前牙没有明显的唇倾，支抗没有明显的丧失。这提示我们在使用无托槽隐形矫治器远移上颌磨牙时，要注意支抗的设计，通过运用恰当运用种植支抗、唇挡及增加支抗牙数目等方法在有效推磨牙向远中的过程中减少支抗的消耗，避免上前牙的唇倾。

3.2矫治过程中的附件设计 多名学者都提出与未黏贴附件的患者相比，黏贴附件者磨牙预期移位量比的表达更充分，磨牙远移速率更快，支抗丧失更轻微。Garino等[16]通过实验证实附件的使用有助于更精准地控制牙齿的移动，同时在前牙移动时还有加强支抗的作用。向彪等[17]通过建立三维有限元模型发现无托槽隐形矫治器远移上颌第二磨牙时，与不黏结附件者相比，垂直矩形附件可抑制第二磨牙的远中倾斜。dAyidaga等[18]通过三维有限元分析，设计出一种引导式附件，较传统垂直附件更有利于牙齿的整体移动。因此，在使用无托槽隐形矫治器远移上颌磨牙时，是否使用附件以及附件形状及位置的选择也是一个重要的考量。

4 无托槽矫治器远移磨牙的疗效

4.1矢状向变化 Rossini等[19]通过观察隐形矫治器远移上颌磨牙的疗效时发现磨牙的预期移位表达率可达理想状态。杨梓等[20]通过模型测量评估隐形矫治技术远移上颌磨牙的疗效时发现：右侧上颌第二磨牙、左侧上颌第二磨牙、右侧上颌第一磨牙、左侧上颌第一磨牙移动表达率分别为89.1%、84.5%、87.1%、79.4%。以上研究均证实了无托槽隐形矫治技术远移上颌磨牙的疗效，但其表达存在一定量的差异性，这提示在临床上进行矫治设计时可设置一定量的过矫治以达到治疗的目的。

4.2水平向变化 上颌牙弓宽度的增加有利于牙弓间的调整，从而更好地达到矫治安氏Ⅱ类错牙合的临床效果。陈琳等[21]通过对三维数字模型测量结果的分析得出，隐形矫治器在推上颌磨牙远中移动的过程中，远移的磨牙发生了一定程度的颊向移动，左右侧第一磨牙平均颊向移动0.96 mm和0.97 mm，左右侧第二磨牙平均颊向移动1.01 mm和1.11 mm。在临床上会发现隐形矫治技术远中移上颌磨牙时，治疗结束后，与预期移动量相比，上颌磨牙会出现颊向倾斜，这说明隐形矫治器在推上颌磨牙远移的过程中存在扩弓趋势，Simon等[22]认为这种趋势可能与矫治器产生的颊向分力或磨牙远中移动的过程中伴有的颊向扩展有关。

4.3垂直向变化 由于口腔楔形效应的存在，在远移磨牙时须注意垂直向的控制，避免治疗后出现开牙合和下颌的顺时针旋转。吴迪等[15]通过测量分析隐形矫治治疗前后的头影侧位片发现，上颌第一、二磨牙分别设计升高0.36 mm、0.06 mm，实际分别平均压低0.55 mm、0.73 mm，差异无统计学意义。Caruso等[23]也认为治疗安氏Ⅱ类错颌畸形时，隐形矫治技术可以在改善磨牙关系的同时保持垂直向的良好控制，且此技术对于高角和开牙合病例也可以达到良好的治疗效果。以上研究都证实，与治疗前相比，上颌磨牙在垂直方向上的改变轻微，对患者的面型没有影响。隐形矫治技术远移磨牙过程中的压低作用可能和矫治器自身的厚度有关。这提示我们可以考虑利用隐形矫治器压低磨牙这一特点，在改善磨牙关系的同时，改善患者的软组织侧貌，对于部分高角和开牙合的安氏Ⅱ类患者，也可以尝试使用隐形矫治技术进行治疗。

4.4牙齿的旋转 治疗完成后牙齿不当的旋转会影响咬合的平衡和稳定，咬合时出现早接触或牙合干扰，还有可能会影响颞下颌关节的功能。李志芳等[24]的研究发现在隐形矫治远移上颌磨牙治疗后，磨牙旋转角度变换轻微，平均为3.77 °，此数值与治疗前相比无统计学意义。宣恩锦[25]也认为在使用隐形矫治器远移磨牙后，磨牙旋转角度并无明显变化。隐形矫治器在远移磨牙的过程中，能实现对牙冠的全面包裹，治疗后出现的牙齿轻微旋转可能与颊舌面的受力不均匀有关，有待进一步的研究。

5 无托槽矫治器远移磨牙的长期稳定性

无托槽隐形矫治技术推上颌磨牙向远中移动后牙齿能否在该位置上保持稳定影响着矫治效果和远期疗效，姜雅楠[26]通过对三维数字化模型和头颅侧位片的结合测量分析隐形矫治推上颌磨牙远中移动结束4个月后牙齿的稳定性，发现远移磨牙在三维方向上均有少量变化，但这种微量的变化对磨牙远移后的稳定性没有明显的影响。谢贤聚[27]认为磨牙远移后的稳定性与牙齿远中移动的方式密切相关，即是整体移动还是倾斜移动。幸丹等[28]认为隐形矫治器附件的存在能精准控制牙齿在三维方向上的移动，从而使牙齿产生更加整体的远中移动，因此无托槽隐形矫治器推磨牙远中移动的长期稳定性更好。

综上所述,无托槽隐形矫治技术推上颌磨牙向远中移动后可见良好的临床效果，三维方向上均有改变，且前牙支抗、牙列水平向、垂直向、及牙齿旋转的变化均较轻微，对整体的治疗效果不产生影响，治疗结束后患者的牙合平面、下颌平面角及软组织侧貌无明显改变。对于磨牙矢状向的改变，各学者的分析测量结果相近，其中少量的差异可能与矫治器的硬度、厚度、弹性模量、矫治设计及所选用测量分析的方法等因素有关，但其远移磨牙的疗效是值得肯定的。目前关于隐形矫治技术推磨牙远移后的长期稳定性的研究较少，但从现有的研究来看其磨牙远移的方式与传统固定矫治器相比更趋向于整体移动[28-29]，因此治疗后的稳定性优于传统矫治器,且隐形矫治对磨牙的远移有较精准的可预测性[19,30]。这提示我们在临床诊疗的过程中对于部分安氏Ⅱ类错牙合病例，可以考虑采用无托槽隐形矫治技术推磨牙向远中进行治疗，为患者提供更为美观、舒适的治疗体验，同时达到稳定、平衡、美观的矫治目的。