改良综合消肿疗法对妇科盆腔肿瘤术后中重度下肢淋巴水肿的疗效分析

黄烈弥，任国兴，吴 念，张 鼎，孙 瑞，张 伦

(武汉市第六医院,江汉大学附属医院康复医学科，湖北 武汉 430015)

淋巴回流障碍诱导的下肢淋巴水肿(lower limb lymphedema，LLL)是恶性肿瘤盆腔淋巴结清扫术后较为常见并发症之一，下肢淋巴水肿属于慢性进行性疾病，严重影响患者的生活质量[1]。手法淋巴引流(manual lymphatic drainage，MLD)、多层低弹力绷带包扎、功能锻炼和自我皮肤护理的综合消肿疗法(complex decongestion therapy,CDT)等是目前常见的LLL保守治疗手段，这些治疗方法虽然可改善和预防淋巴水肿和充血，但MLD时间较长，治疗师体力消耗过大[2-3]。有临床研究发现，负压淋巴回流促进治疗系统对术后上肢淋巴水肿有较好的改善作用[4]。目前对负压淋巴回流促进治疗系统在LLL中的作用还不清楚。本研究用负压淋巴回流促进治疗系统取代MLD，观察改良CDT治疗中重度LLL的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2018年1月—2019年12月于武汉市第六医院康复医学科淋巴水肿专科门诊就诊的妇科盆腔恶性肿瘤根治术后LLL患者78例，随机分成对照组和改良组，每组39例，2组患者平均年龄、平均病程、水肿程度、疾病类型等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核通过。纳入标准如下：①均符合国际淋巴协会制定的淋巴水肿诊断标准[5]的中重度单侧LLL；②未接受其他保守治疗；③意识清醒，无严重认知障碍；④无绝对禁忌证；⑤签署知情同意书。排除标准：①双LLL；②有严重心、肾、肝、肺等脏器功能不全者；③近期癌性指标异常提示有转移可能；④合并蜂窝织炎、皮肤溃疡和下肢深静脉血栓形成；⑤不能按照程序配合的患者。2组患者平均年龄、平均病程、水肿程度、疾病类型差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者一般资料

本研究经医院伦理委员会批准。

1.2方法

1.2.1治疗方法 2组患者治疗均由获得国际认证CDT证书的治疗师一人操作。2组患者在治疗前均接受皮肤自我管理教育(患肢应避免暴晒、针刺、泡脚、抓绕、虫咬及皮肤清洁等)。引流结束后均利用德国保赫曼多层低弹力绷带包扎5层。患者仰卧，在患肢下垫软枕，保证患肢抬高30 °，于踝和膝关节位置按照“8”字缠绕，脚背、内外踝水肿局部利用高密海绵压力垫，从足趾至大腿根部，由远到近按照递减式压力梯度包扎，根据患者耐受情况分别包扎12～22 h，包扎完成后，进行下肢的主动功能锻炼，包括仰卧位脚踩Bobath球、踝泵运动、低抗组功率自行车等，1次/d，20 min/次。2组患者每周治疗5次，连续治疗4周。

对照组采用传统CDT：MLD+多层低弹力绷带包扎+功能锻炼+自我皮肤护理。MLD：常规消毒，沿着淋巴回流方向，以双手轻柔，原地画圈、铲形、压送、旋转和拇指画圈等方法进行按压及按摩。治疗顺序为：①先躯干后肢体；②先健侧后患侧；③按压区域淋巴结(锁骨上、腹部、健侧腹股沟、患侧髂腰、背部、臀部、患肢踝部、髌骨和腘窝)；④最后沿着下肢淋巴液的回流方向按向心性按摩，由足趾到腹股沟引流，1次/d，60 min/次。

改良组采用负压淋巴回流促进治疗：负压淋巴回流促进治疗系统+多层低弹力绷带包扎+功能锻炼+自我皮肤护理。采用芬兰PhysioTouch-4负压淋巴回流促进治疗系统代替MLD，以75%酒精消毒，脉冲模式，负压工作1 s，间隔1 s，负压值为50～200 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，频率为60～90 Hz，纤维化明显位置频率为30～50 Hz，根据治疗部位不同选用不同直径大小的吸口，治疗顺序与MLD相同，患侧5个足趾均采用手法轻柔按摩5 min，其余部位均利用负压引流35 min，1次/d，40 min/次。

1.2.2康复评定

1.2.2.1患肢周径和LLV检测 治疗前及4周后，分别以卷尺测定患肢周径，选取5个点进行测量，分别为膝上20 cm和10 cm、膝下10 cm、外踝上5 cm、足背中点，计算肢体体积，肢体体积(lower limb volume，LLV)= h(Ct2+ Ct×Cb +Cb2)÷12π，Ct、Cb分别为每段肢体两端的周径，h表示每段肢体长度。

1.2.2.2细胞外水分比率检测 治疗前及4周后，利用多频生物电阻抗人体成分分析仪测定患者患肢细胞外水分比率。细胞外水分比率=(细胞外水分÷身体总水分)×100%。

1.2.2.3淋巴水肿症状评价[6]治疗前及4周后，分别利用淋巴水肿相关症状量表，评价患者的淋巴水肿情况，包括紧绷感、麻木感、沉重感、肿胀感、疼痛感、发热，评分最高10分，10分表示症状明显，0分表示无症状。

1.2.2.4超声显像临床指标检测 治疗前及4周后，超声检测，评价皮肤全层增厚度、皮下组织增厚度、深筋膜增厚度、皮下组织回声评分、皮下组织形态评分。皮肤全层增厚度=(患侧皮肤全层增厚度÷健侧皮肤全层增厚度-1)×100%。皮下组织增厚度=(患侧皮肤组织增厚度÷健侧皮肤组织增厚度-1)×100%。深筋膜增厚度=(患侧深筋膜增厚度÷健侧深筋膜增厚度-1)×100%。皮下组织回声评分标准为：0分表示低回声；1分表示弱回声；2分表示皮下组织非均质回声；3分表示皮下组织有中、高回声；4分表示皮下组织有斑片状和条索状回声，呈现中等、高回声。皮下组织形态评分标准为：0分表示皮下组织结构正常，层次清晰；2分表示有不规则条纹状的裂隙，组织间隙增加；3分表示有组织积液，组织呈网状结构；4分表示积液增多，有液性回声。

1.2.2.5综合医院焦虑抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale,HADS)情绪评分[7]HADS主要包括2个子量表，分别为焦虑和抑郁，子量表均由7个条目组成，2个子量表共14个条目，0～7分表示没有焦虑、抑郁症状；8～10分表示症状可疑；11～21分表示肯定存在焦虑、抑郁症状。

1.3统计学方法 应用SPSS 25.0统计软件分析数据。计量资料采用独立样本t检验和配对t检验，计数资料用χ2分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1对照组、改良组患者治疗前后患肢周径和LLV比较 对照组、改良组患者治疗后膝上20 cm、膝上10 cm、膝下10 cm、外踝上5 cm、足背中点周径以及LLV和治疗前比较，差异有统计学意义(P<0.05)。并且改良组治疗后膝上20 cm、膝上10 cm、膝下10 cm、外踝上5 cm、足背中点周径以及LLV与对照组治疗后比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前和治疗后患肢周径和LLV

2.2对照组、改良组患者治疗前后患肢细胞外水分比率比较 对照组、改良组患者治疗前细胞外水分比率差异无统计学意义(P>0.05)。对照组、改良组患者治疗后细胞外水分比率与治疗前比较，差异有统计学意义(P<0.05)。并且改良组治疗后细胞外水分比率与对照组治疗后比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组细胞外水分比率

2.3对照组、改良组患者治疗前后淋巴水肿症状比较 对照组、改良组患者治疗前紧绷感、麻木感、沉重感、肿胀感、疼痛感、发热症状评分差异无统计学意义(P>0.05)。对照组、改良组患者治疗后紧绷感、麻木感、沉重感、肿胀感、疼痛感、发热症状评分与治疗前比较，差异有统计学意义(P<0.05)。并且改良组治疗后沉重感、肿胀感、疼痛感、紧绷感症状评分与对照组治疗后比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组水肿症状评分

2.4对照组、改良组患者治疗前后超声显像临床指标比较 对照组、改良组患者治疗前皮肤全层增厚度、皮下组织增厚度、深筋膜增厚度、皮下组织回声评分、皮下组织形态评分差异无统计学意义(P>0.05)。对照组、改良组患者治疗后皮肤全层增厚度、皮下组织增厚度、深筋膜增厚度、皮下组织回声评分、皮下组织形态评分与治疗前比较，差异有统计学意义(P<0.05)。并且改良组治疗后深筋膜增厚度、皮下组织回声评分与对照组治疗后比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组超声显像临床指标

2.5对照组、改良组患者治疗前后情绪评分比较 对照组、改良组剔除治疗前情绪评分(焦虑、抑郁)≤7的患者。对照组、改良组患者治疗前焦虑评分、抑郁评分差异无统计学意义(P>0.05)。对照组、改良组患者治疗后焦虑评分、抑郁评分与治疗前比较，差异有统计学意义(P<0.05)。并且改良组治疗后焦虑评分、抑郁评分与对照组治疗后比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表6 2组情绪HADS评分

3 讨 论

淋巴水肿在临床上十分常见，其是指由于淋巴结或淋巴管损伤，导致代偿能力异常，进而诱导淋巴液在体内积聚、回流受阻[8]。淋巴水肿是由于淋巴系统功能障碍导致皮下组织和皮肤内富含蛋白质的间质液积聚，淋巴水肿若不及时治疗，可导致肢体进一步肿胀，诱导皮下软组织纤维化，继发感染、疼痛等并发症[9-10]。淋巴水肿又分为原发性和继发性淋巴水肿，继发性淋巴水肿可由感染、外伤、肿瘤术后放疗等多种因素引起[11-12]。妇科盆腔肿瘤术后容易产生LLL，手术过程中破坏了机体的部分淋巴管，导致淋巴回流能力减弱，加上患者长时间站立行走，由于重力原因，下肢静脉回流逆行向上，回心血量降低，静水压异常升高，导致血管内液渗入组织间隙，加重水肿[13]。淋巴水肿发生后，其治疗十分棘手，不仅给患者带来疼痛、麻木感，影响患者正常生活，还影响肢体外观，给患者带来精神和心理创伤[14]。

CDT是保守淋巴水肿治疗方法，淋巴水肿患者经过MLD、绷带包扎、皮肤管理后，进行适度的功能锻炼，可产生动态压力，动态压力影响淋巴管和血管，促进其收缩，加快回流，减轻水肿[15-17]。本研究结果表明，传统CDT治疗后的LLL患者患肢周径和LLV降低，细胞外水分比率降低，淋巴水肿症状紧绷感、麻木感、沉重感、肿胀感、疼痛感、发热明显减轻，皮肤全层增厚度、皮下组织增厚度、深筋膜增厚度、皮下组织回声评分、皮下组织形态评分也明显改善，患者焦虑、抑郁情绪减弱，传统CDT改善中重度LLL，这与之前的研究报道一致。

负压淋巴回流促进治疗系统一方面能够通过高频振动促进结缔组织中滞留的大分子蛋白、组织液活化，促进组织胶体渗透压降低，加快淋巴液回流，另一方面还可以通过集合淋巴管回流，诱导泵吸机制激活，促进淋巴回流[18-19]。既往研究发现，负压淋巴回流促进治疗系统可改善上肢淋巴水肿程度，促进患肢功能恢复[4]。本研究结果发现，负压淋巴回流促进治疗系统+多层低弹力绷带包扎+功能锻炼+自我皮肤护理的改良CDT治疗组的中重度LLL患者患肢周径和LLV降低，细胞外水分比率降低，淋巴水肿症状明显减轻，皮肤全层增厚度、皮下组织增厚度、深筋膜增厚度、皮下组织回声评分、皮下组织形态评分也明显改善，患者焦虑、抑郁情绪减弱，说明改良CDT对中重度LLL有治疗效果。同时对比发现，与传统CDT比较，改良CDT组患者患肢周径、LLV、细胞外水分比率、水肿症状、深筋膜增厚度、皮下组织回声评分、焦虑评分、抑郁评分均明显改善，这提示改良CDT较传统CDT对中重度LLL治疗效果更佳。传统CDT治疗一般需要1.5 h完成，其中MLD需要60 min，一名专业治疗师1 d最多做8例患者。本次改良CDT用手法按摩共5 min，其他部位均用负压引流35 min，一共40 min，部位和治疗顺序同MLD，1 d可以完成至少11例患者的治疗，大大节省了时间成本。

综上所述，与传统CDT比较，改良CDT能更有效地减轻中重度LLL，改善水肿症状，缓解焦虑和抑郁情绪，提高时间效率，值得在临床广泛应用。在后续研究中会继续分析改良CDT对不同病因诱发的LLL以及患者预后情况的影响。