胫骨平台伴髁间棘骨折术后关节功能康复的影响因素分析

顾 叶，彭育沁*，王秋霏，朱 锋，徐耀增

(1.江苏省常熟市第一人民医院骨科，江苏 常熟 215500；2.苏州大学附属第一医院骨科，江苏 苏州 215006)

胫骨平台伴髁间棘骨折是骨科常见骨折类型，多由暴力损伤所致，占全身骨折的4%，损伤波及关节面，软组织损伤严重，极易造成膝关节功能障碍，影响下肢活动功能[1]。目前，该类型骨折通常采取手术治疗，能有效恢复关节面，改善膝关节功能[2]。术后关节功能的恢复是预后的重要指标，但研究报道，多数患者受多种因素的影响，术后关节功能恢复不佳，肢体功能受限，对其日常生活能力、生活质量造成不良影响[3-4]。目前，关于胫骨平台伴髁间棘骨折术后康复功能恢复的影响因素临床研究较少涉及，由此本研究为提高胫骨平台伴髁间棘骨折患者术后关节功能康复效果，改善膝关节功能，采用Logistics回归分析其相关影响，并构建风险模型进一步探究该模型对术后关节功能康复效果的预测价值，旨在为临床制定预防性措施提供科学依据。报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年1月—2021年6月胫骨平台伴髁间棘骨折患者328例作为研究对象。纳入标准：均为接受外科手术治疗的胫骨平台伴髁间棘骨折患者；无手术禁忌；知情本研究，签署同意书。排除标准：伴发全身多处骨折者；合并精神疾病者；认知功能障碍者。

本研究经医院伦理委员会审批通过。

1.2方法 通过医院电子病历系统，收集患者一般资料和疾病相关信息。①一般资料：性别、年龄、身高和体重[计算体重指数(body mass index,BMI)=体重(kg)÷身高(m2)] 、高血压史、糖尿病史。②疾病相关信息，包括术前美国麻醉师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)评分分级、骨质疏松、手术时间、术前膝关节活动度、术后负重时间、术后疼痛[视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)评分：轻度：小≤3分，中度：4～6分；重度：≥7分] 。③膝关节功能美国特种外科医院膝关节评分(Hospital for Special Surgery Knee Score，HSS)[5]，根据评分情况分为：优为>85分，良为70～84分，中为60～69分，差为≤59分，以优、良为膝关节功能康复效果良好；以可、差为膝关节功能康复效果不良。本研究对象共328例，获取完整资料328份。

1.3统计学方法 应用SPSS 22.0统计软件分析数据。计数资料比较采用χ2检验，等级资料采用Ridit分析；Logistic回归方程分析胫骨平台伴髁间棘骨折患者术后关节功能康复效果的影响因素；预测效能分析采用受试者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲线。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1胫骨平台伴髁间棘骨折患者术后关节功能康复效果的单因素分析 胫骨平台伴髁间棘骨折患者328例，术后膝关节功能恢复良好82.93%，术后膝关节功能恢复不良17.07%，根据康复效果分为良好组272例和不良组56例。两组年龄、BMI、术前ASA分级、手术时间、骨质疏松、术前膝关节活动度、术后疼痛等资料比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 胫骨平台伴髁间棘骨折患者术后关节功能康复效果的单因素分析

2.2胫骨平台伴髁间棘骨折患者术后关节功能康复效果的多因素分析 以胫骨平台伴髁间棘骨折患者术后关节功能康复效果(不良=1，良好=2)作为因变量，将年龄等因素进入Logistic回归方程分析，结果年龄、BMI、术前ASA分级、手术时间、骨质疏松、术前膝关节活动度、术后疼痛是胫骨平台伴髁间棘骨折患者术后关节功能康复效果的影响因素(P<0.05)。见表2，3。

表2 赋值说明

表3 胫骨平台伴髁间棘骨折患者术后关节功能康复效果的多因素分析

2.3Logistic回归模型评价 对Logistic回归模型进行评价，似然比卡方(likelihood ratio chi-square)=118.325，DF=8，P<0.001，即模型建立有统计学意义。Wald χ2=97.854，DF=9，差异有统计学意义(P<0.001)。采用Hosmer-Lemeshow拟合优度检验显示模型拟合效果较好，Chi-Square=6.712，DF=6，P=0.410。

2.4Logistic回归模型对胫骨平台伴髁间棘骨折患者术后关节功能康复效果的预测价值 采用Stata 10.0软件中Predict pre1命令，将原始自变量年龄、BMI、术前ASA分级、手术时间、骨质疏松、术前膝关节活动度、术后疼痛是胫骨平台伴髁间棘骨折患者术后关节功能康复效果经Logistic回归模型拟合生成联合预测因子，列出联合预测因子取不同值时对应的敏感度、特异度和预测准确率，取约登指数为最大值时联合预测因子所对应的数值作为最佳临界值，即0.189，此时AUC为0.985(95%CI为0.786～0.943)，预测敏感度为67.9%，特异度为93.5%。见图1。

图1 Logistic回归模型对胫骨平台伴髁间棘骨折患者术后关节功能康复效果的预测价值

3 讨 论

胫骨平台伴髁间棘骨折的治疗要求恢复平台关节面平整、维持良好的力线及关节稳定性，为早期功能康复创造有利条件[6]。关节镜下复位内固定能有效恢复关节平整，保持良好力线及关节稳定性，在胫骨平台伴髁间棘骨折治疗中取得显著效果[7]。但其成功的关键除手术操作技术外，还与术后关节功能康复效果密切相关[8]。本研究显示，328例胫骨平台伴髁间棘骨折患者术后膝关节功能恢复良好者占82.93%，恢复不良者占17.07%，而关节功能康复效果不佳严重影响患者日常生活能力及生活质量水平。因此，分析术后膝关节功能康复效果的影响因素，预防性展开干预措施对恢复肢体功能、改善预后至关重要。

本研究经Logistic回归方程分析得知，年龄、BMI、术前ASA分级、手术时间、骨质疏松、术前膝关节活动度、术后疼痛是胫骨平台伴髁间棘骨折患者术后关节功能康复效果的影响因素(P<0.05)。①年龄：随着年龄不断增加，人体机能逐渐退化，细胞和各组织修复能力下降，术后恢复条件较差，且术后血管供血和营养等物质难以满足康复需求，致使年龄较大者术后膝关节功能恢复较差。本研究结果显示，67.86%的术后关节功能恢复不良的骨折患者年龄≥60岁，且年龄是胫骨平台伴髁间棘骨折患者术后关节功能康复效果的影响因素，OR为2.746，由此可见，老年患者术后关节功能恢复不良风险大，应加强术后管理，以改善预后效果。②BMI：相关研究证实，BMI较高的患者住院时间更长，康复效果相对较差[9]。也有研究表明，相比正常体重者，超重者或偏瘦者术后需更多的照护，多因肥胖患者常合并高血压、糖尿病、高血脂等并发症，而偏瘦者通常有营养不良或集体免疫力差等现象，影响术后康复[10]。本研究中BMI正常组的术后膝关节功能康复优良率高于其他患者，与姜路等[11]研究结果一致，且61.03%的术后膝关节功能康复优良患者BMI为正常。因此，对于肥胖或消瘦患者应对其身体状况加强系统评估，关注此类人群的基础疾病，结合评估并给予针对性的干预，以增强其身体素质，为术后肢体功能康复奠定基础。③术前ASA分级：ASA分级是用于术前风险评估的重要指标，能准确判断患者对手术的耐受性[12-13]。本研究显示，术前ASA分级每增加1级，出现术后膝关节功能康复不良的风险增加2.834。原因在于，随ASA分级的升高，病情越严重，各器官代偿功能越差，患者对手术的耐受性降低，麻醉及手术风险大，术后需更长的时间恢复，易造成膝关节功能恢复效果不佳。④手术时间：研究报道，手术时间与术后机体恢复时间呈正相关关系[14]。本研究中，手术时间是膝关节功能康复效果的影响因素，且多数关节功能恢复不良者手术时间超过60 min。手术时间越长，患者术中出血越多，肌和组织暴露于外界时间越长，机体损伤越大，感染风险增加，并发症发生率升高，不利于术后关节功能康复效果。⑤骨质疏松：调查显示，骨质疏松是造成骨折发生的主要原因之一，骨质疏松人群骨折发生率明显高于正常人群[15-16]。另有研究指出，骨质疏松不仅会增加骨折发生率，还会延缓骨折愈合，降低骨折愈合率。胫骨平台是骨质疏松的好发部位，同时又是下肢的主要负重点，因此具有骨质疏松的骨折患者，术后骨折愈合质量差，极易造成膝关节功能恢复不佳[17-18]。⑥术前膝关节活动度：改善关节活动度是术后康复的重要内容，也是提升患者生活质量的关键。文献报道，术前关节活动度会直接影响术后关节屈曲功能的康复效果[19-20]。本研究也显示，术前膝关节活动度是影响术后膝关节功能康复效果的影响因素。因此，对于术前关节活动范围较小的患者应给予更多关注，加强康复指导，进一步提高膝关节功能，改善预后效果。⑦术后疼痛：疼痛是骨折术后常见现象，若疼痛控制不佳，不仅会影响患者功能康复锻炼依从性，还会引起严重应激反应，不利于骨折愈合，影响术后关节功能的恢复[21-22]。本研究中，57.14%的关节功能恢复不良的患者术后处于重度疼痛，这在一定程度上会影响患者的依从性，不能按规定完成康复计划，影响术后康复效果。因此，加强术后镇痛，减轻疼痛程度，并加强健康宣教，调动患者康复锻炼积极性，对改善术后关节功能至关重要。本研究进一步对Logistic回归模型对胫骨平台伴髁间棘骨折患者术后关节功能康复效果的预测价值进行验证，结果表明Logistic回归模型对术后关节功能康复效果具有良好的预测价值，因此对于Logistic回归模型分析得出的相关影响因素，临床应给予足够重视，对于合并相关影响因素者，应加强护理服务，采取针对性的预防性措施，以提高术后康复效果，改善肢体功能、增强日常生活能力，减轻骨折对日常生活的影响，提升生活质量水平。

综上所述，术后胫骨平台伴髁间棘骨折患者关节功能恢复的效果受多方面因素的影响，临床工作中，医务人员应根据患者年龄、BMI、术前ASA分级、手术时间、骨质疏松、术前膝关节活动度、术后疼痛等因素，制定个性化康复干预方案，以改善术后膝关节功能，提高患者生活质量。