依达拉奉右莰醇对急性脑梗死静脉溶栓后的疗效观察

焦俊萍，鲍军强，王志伟，田书娟

(河北医科大学第一医院神经内科，河北省脑老化与认知重点实验室，河北 石家庄 050031)

缺血性脑中风是导致患者死亡和残疾的主要原因，为患者、家庭及社会带来了沉重的负担[1]。依达拉奉是一种强抗氧化剂和羟自由基清除剂，能有效通过血脑屏障，减轻脑水肿，并抑制延迟神经元死亡。右莰醇是γ-氨基丁酸A型受体(γ-aminobutyric acid type a receptor，GABAa)受体有效的正向激动剂，右莰醇在大鼠试验中通过抑制促炎因子的产生对大鼠永久性脑缺血有神经保护作用。研究证实二者结合具有协同作用，作为一种新型的神经保护剂，可能有更好的临床治疗效果。多项国际研究已证实了阿替普酶静脉溶栓的有效性及安全性，但溶栓后的再灌注损伤及出血风险，仍然是目前研究的重点。本研究通过静脉溶栓后加用依达拉奉右莰醇，明确其减轻缺血再灌注损伤、调节免疫炎症及保护血脑屏障的机制。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2019年9月—2020年9月河北医科大学第一医院急性缺血性脑卒中静脉溶栓患者95例。按照治疗方案不同分为2组，阿替普酶组40例，男性18例，女性22例，平均年龄(62.1±14.7)岁，高血压25例，糖尿病17例，心房颤动5例；阿替普酶+依达拉奉右莰醇组55例,男性26例，女性29例，平均年龄(59.1±14.5)岁，高血压27例，糖尿病22例，心房颤动8例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

纳入标准：年龄≥18岁；诊断为急性脑梗死；美国国立卫生研究院中风量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)得分4～24分，运动障碍总分≥2分。排除标准：颅内出血(包括脑实质出血、脑室内出血、蛛网膜下腔出血、硬膜下/外血肿等)；既往颅内出血史；近3个月有严重头颅外伤史或卒中史；颅内肿瘤、巨大颅内动脉瘤；近期(3个月)有颅内或椎管内手术；近2周内有大型外科手术；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；活动性内脏出血；主动脉弓夹层；近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺；血压升高：收缩压≥180 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，或舒张压≥100 mmHg；急性出血倾向，包括血小板计数低于100×109/L或其他情况；24 h内接受过低分子肝素治疗；口服抗凝剂且国际标准化比值>1.7或凝血酶原时间>15 s；48 h内使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂；血糖>22.22 mmol/L；头颅电子计算机断层扫描或磁共振成像提示大面积梗死(梗死面积>1/3大脑中动脉供血区)；严重的肝、肾及心脏疾患；对阿替普酶、依达拉奉右莰醇过敏。

本研究经过医院伦理委员会批准，所有患者及家属均知情同意且签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1给药方法 阿替普酶为0.9 mg/kg，其中10%在最初1 min内通过快速静脉注射给药，剩余的90%在1 h内静脉输液。依达拉奉右莰醇为15 mL，2次/d，使用时加到100 mL生理盐水中稀释后静脉滴注，30 min内滴完。治疗时间为14 d。

1.2.2观察指标 终点事件为发病后14 d的NIHSS评分改善率，90 d的改良Rankin量表评分(Modified Rankin Scale，mRS)≤1的比例，治疗后36 h内症状性颅内出血(symptomatic intracranial hemorrhage，sICH)的发生率。分析应用右旋莰醇的时间(<12 h、12～24 h、>24～48 h)、NIHSS评分(0～9、10～20、>20)、TOAST分型(大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型)等因素与90 d时mRS≤1的患者比例[No.(%)of mRS scores of ≤1，No.(%)of mRS≤1]的关系。

1.2.3实验室检查 入院时、14 d后采集2组患者的血清，黄嘌呤氧化酶测定超氧化物歧化酶(superoxide dismutase，SOD)水平，流式细胞学法测定白细胞介素6(interleukin-6，IL-6)、肿瘤坏死因子α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、CD4阴性T淋巴细胞(CD4-negative T-lymphocytes，CD4-T)+CD8阴性T淋巴细胞(CD8-negative T-lymphocytes，CD8-T)细胞的水平，并计算CD4-T+CD8-T所占的百分比，联免疫吸附测定法检测基质金属蛋白酶9(matrix metalloproteinase-9，MMP-9)的表达水平。

1.3统计学方法 应用SPSS 23.0统计软件分析数据。计量资料比较采用独立样本的t检验和配对t检验，计数资料比较采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组一般资料比较 2组NIHSS评分、TOAST分型、开始用药时间及血清SOD、IL-6、TNF-α、MMP-9水平、CD4-T+CD8-T的计数以及其所占比例结果差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组一般资料比较

2.22组临床疗效比较 2组14 d时NIHSS评分改善率差异无统计学意义(P>0.05)，90 d时mRS≤1比例分别为45%和67%，阿替普酶+依达拉奉右莰醇组更高，差异有统计学意义(P<0.05)。阿替普酶+依达拉奉右莰醇治疗后36 h 内sICH的发生率为1.8%，低于国际卒中溶栓登记处溶栓安全执行组织(Safe Implementation of Treatmems in Stroke，International Stroke Thrombolysis Registry,SITS-ISTR)结果(2.2%)，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 2组临床疗效比较

2.32组治疗前后SOD、IL-6、TNF-α、MMP-9水平比较 治疗前，2组的SOD、IL-6、TNF-α、MMP-9水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，2组SOD、IL-6、TNF-α、MMP-9水平均低于治疗前，rt-PA+依达拉奉右莰醇组SOD、IL-6、TNF-α、MMP-9水平低于rt-PA组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 2组治疗前后SOD、IL-6、TNF-α、MMP-9水平比较

2.42组的流式细胞学指标比较 治疗前，2组血清中CD4-T+CD8-T的计数及其所占比例差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，2组血清中CD4-T+CD8-T的计数及其所占比例均低于治疗前，且静脉溶栓+依达拉奉右莰醇组低于静脉溶栓组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4，图1。

图1 2组治疗前后流式细胞学检测结果展示

表4 2组的流式细胞学指标比较

2.5多因素 Logistic 回归分析结果 以治疗第90天mRS评分≤1分为因变量(否=0，是=1)，以NIHSS评分(<1分=0，≥1分=1)、TOAST分型(不明原因分型=0，明确分型=1)、依达拉奉右莰醇的开始用药时间(>48 h=0，≤48 h=1)对相关危险因素行Logestic回归分析，结果显示终点事件与入院的NIHSS评分、依达拉奉右莰醇的开始用药时间有相关性(P<0.05)，见表5。

表5 治疗第90天mRS评分≤1分的比例多因素回归分析

2.6对不同的影响因素进行亚组分析 阿替普酶组mRS评分≤1分患者18例，阿替普酶+右旋莰醇组37例，2组在NIHSS评分和TOAST分型的患者分布中差异无统计学意义(P<0.05)，见表6。

表6 2组NIHSS评分及TOAST分型比较

3 讨 论

急性缺血性脑卒中的早期识别、紧急介入治疗以及在专门的脑卒中中心进行治疗可以显著降低脑卒中相关的发病率和病死率[1]。静脉溶栓治疗是目前国际指南广泛推荐的首选急救方法[2]。但研究证实tPA加重内皮损伤，增加中性粒细胞和T细胞的黏附和迁移，这与出血转化有关[3]。脑缺血再灌注能够使濒临死亡的脑细胞恢复生机，促使梗死症状得到改善[4]，但同时会使缺血细胞的损伤程度加强，导致脑缺血再灌注损伤的发生，对多个系统和器官造成损害。脑血流中断后，氧和葡萄糖供应不足，导致细胞离子稳态失衡，神经元和胶质细胞去极化。电压依赖性Ca2+通道被激活，增加神经元中活性氧(reactive oxygen species,ROS)的形成。同时，神经元质膜上Na+/K+/ATP酶的破坏导致离子失衡，导致脑水肿。由于缺血缺氧进一步加剧脑组织pH值的下降，酸中毒促进细胞死亡。自由基可介导线粒体损伤，增加线粒体肿胀和通透性，激活基质金属蛋白酶，通过降解胶原和层联蛋白基底层破坏血脑屏障。内皮细胞通透性屏障破坏，导致通透性增加，促炎基因表达，炎症介质释放，内皮细胞表面黏附分子(如细胞间黏附分子1、p选择素)激活内皮细胞，使其具有血栓形成和促炎作用。白细胞浸润脑实质是由选择素、免疫球蛋白和整合素介导的。中性粒细胞是渗透性脑缺血中最早出现显著上调的白细胞亚型，此类细胞聚集并释放炎症介质，如诱导型一氧化氮合酶和基质金属蛋白酶，加重脑血流阻塞，促进血脑屏障损伤[5]。缺血损伤引发的众多事件中，值得注意的是氧化应激、白细胞聚集和血脑屏障的破坏[6]。同时越来越多的证据表明，在脑缺血损伤后发生的病理生理变化中，免疫系统发挥着复杂的功能[7]。免疫细胞不仅参与神经炎症过程，而且在维持中枢神经系统内稳态上发挥一定作用[8]。脑梗死后周围小胶质细胞迅速被激活并可持续数周，标志物CD11b、CD45和Iba1上调。随着活化，小胶质细胞的表型发生变化，可简单分为促炎型和抗炎型，分别为M1型和M2型。一般认为，在急性期(1 d内)，小胶质细胞的增殖和活化会引起对中枢神经系统有害的强烈炎症反应，而在慢性期(发病后数天)，小胶质细胞可产生多种保护性细胞因子，如神经营养因子胰岛素样生长因子1(insulin like growth factor 1,IGF1)、这有助于缺血性损伤后的神经修复和存活[9]。脑梗死急性期T细胞可以通过多种途径影响炎症反应，如调节免疫反应、免疫细胞相互作用、调节神经生成和血管生成等[10]。在慢性期，抗原呈递启动针对大脑的适应性免疫反应，这可能是后遗症的基础[11]，临床研究显示，原位癌后T淋巴细胞池的分化向促炎亚群倾斜[12]。CD3+CD4-CD8-T细胞(双阴性T细胞；DNTs)在调节外周免疫和炎症的相关疾病中有多种功能。然而，DNTs脑免疫和炎症反应。阻断这条通路后，DNTs介导的神经炎症收到抑制，从而改善了脑梗死的预后，确定了DNTs在脑梗死的关键作用，也表明这个独特的群体是缺血性脑卒中治疗的靶点[13-16]。

氧自由基清除剂依达拉奉已被证明可以通过抑制神经毒性、慢性炎症和调节内皮和神经元蛋白的表达，减轻缺血性卒中中神经元和内皮细胞的损伤。在缺血/再灌注损伤中，右莰醇已被证实通过多种分子途径，如减少活性氧的生成、抑制NO和NO合酶途径，抑制炎症过程和caspase相关细胞凋亡，达到神经保护作用。此外，其高渗透性可以帮助其他药剂容易穿透血脑屏障，从而更有效地发挥作用。一项纳入1 665例多中心临床试验研究证实，依达拉奉右莰醇组在第90天功能良好预后(mRS评分≤1)的患者比例显著高于依达拉奉组[17-19]。且临床试验证实其安全性高[20]。本研究通过阿替普酶与依达拉奉右莰醇联用，第90天mRS评分≤1的患者比例优于阿替普酶组。依达拉奉右莰醇组有1例出现溶栓后出血，发生在溶栓后24 h内，且症状较前加重，但患者预后较好，14 d时mRS评分为1分。有1例胸部CT证实的左肋腰部皮下血肿，后期血液吸收良好，6例轻微的牙龈出血。多因素回归分析显示，第90天mRS评分≤1的患者比例与患者NIHSS评分、依达拉奉右莰醇用药时间有关，与TOAST分型无显著相关性，需要临床更多样本研究证实。依达拉奉右莰醇+阿替普酶组治前后，能增加SOD浓度，降低IL-6、TNF-α和MMP-9以及DNTs的水平，较阿替普酶组效果更明显，说明其改善临床症状及降低颅内出血风险与抗氧化、抗炎、保护血脑屏障、调节免疫反应的机制密切相关。通过亚组分析，对于NIHSS评分在10～20分、TOAST分型为LAA的患者，48 h内联合应用依达拉奉右莰醇效果更好。本研究探讨依达拉奉右莰醇改善预后的影响因素，并探讨了其在调节免疫、预防溶栓后出血或者梗死后出血方面的作用及机制，期待远期更大样本量的前瞻性研究。

综上所述，依达拉奉右莰醇可通过抗氧化、抗炎、保护血脑屏障、调节免疫反应的机制，减轻rt-PA静脉溶栓后的脑缺血再灌注损伤，发挥显著的神经保护作用，且越早应用改善预后越显著。