老年首发脑梗死患者卒中相关性肺炎发生的危险因素及对早期结局的影响

逯青丽，刘仲仲，刘 佩，王 静，蔺雪梅，吴松笛

(西北大学附属第一医院，陕西省西安市第一医院神经内科，陕西 西安 710002)

卒中相关性肺炎(stroke associated pneumonia，SAP)是卒中后严重并发症之一，常导致患者住院时间延长、医疗费用增加、致残发生率和死亡率增高[1-3]。随着卒中患者年龄的增长，SAP的发生率也逐渐增高[4-5]。研究显示既往卒中史或入院前功能残疾显著增加SAP的风险，这可能与该类患者神经功能缺损明显，卧床风险较大，吞咽功能障碍，营养不良合并率较高等有关[4,6-8]。目前国内外关于SAP相关研究均将既往卒中史或入院前功能残疾纳入进行分析研究，故尚不能明确首发脑梗死患者SAP发生率和相关危险因素[6,9]。本研究利用西安卒中登记研究[10]，探讨老年首发脑梗死患者SAP的临床危险因素以及其对早期结局的影响，以期为区域内此类患者管理实践提供理论依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 本研究为基于医院患者的多中心、前瞻性研究。连续纳入2015年1—12月西安脑卒中登记研究中4所三级甲等医院(西安市第一医院、西安市中心医院、西安市中医医院和西安市第九医院)收治的脑卒中患者3 117例，剔除3个月失访172例、非脑梗死患者589例、年龄<60岁患者805例和复发脑梗死患者512例，最终纳入老年首发脑梗死患者1 039例。平均年龄(71.58 ± 7.62)岁，男性577例(55.5%)。纳入标准：符合世界卫生组织脑梗死诊断标准[11]，均经头颅CT或MRI检查证实；年龄≥60岁；发病时间≤7 d；研究数据齐全。排除标准：短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack，TIA)、脑出血、蛛网膜下腔出血、复发脑梗死、无症状性脑梗死；入院合并肺炎、急性肺部损伤等肺部疾病；泌尿系统、消化系统等器官感染；发病前合并有影响吞咽功能疾病史，如运动神经元病、中枢神经系统脱髓鞘疾病、帕金森病等。

本研究得到西安市第一医院地方伦理委员会批准。

1.2数据收集 收集患者的基线临床资料。人口学特征包括：年龄、性别、文化程度和体重指数。血管危险因素包括：吸烟、饮酒、高血压、糖尿病、高血脂、心房颤动、心肌梗死、周围血管病和TIA史。入院情况包括：入院国国立卫生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS)评分、入院48 h不能行走、需要肠外营养、吞咽障碍、深静脉血栓形成、入院收缩压、入院舒张压和入院心率。入院24 h内实验室指标包括：低密度脂蛋白胆固醇、空腹血糖、同型半胱氨酸、血尿素氮、白细胞计数和C反应蛋白。其中相关因素及既往史的定义和标准与中国卒中登记研究(China National Stroke Registry，CNSR)相一致[6]。

以患者入院确诊时间为起点，于出院1个月、3个月采用电话或当面问询形式对患者临床转归、卒中复发和死亡事件进行随访，时间误差≤7 d。本研究的研究结局为出院3个月内出现转归不良、卒中复发和死亡。应用改良Rankin量表(modified Rankin scale,mRS)评分评估预后功能，0～2分定义为转归良好，3～6分定义为转归不良[7]；卒中复发定义为由脑梗死或出血事件引起的新的局灶性神经功能障碍，并由头颅CT或MRI检查证实[9]；死亡定义为全因死亡。

1.3诊断标准及分组 卒中相关性肺炎SAP定义为原无肺部感染的卒中患者罹患感染性肺实质(含肺泡壁)炎症[12]。临床诊断参照《卒中相关性肺炎诊治中国专家共识》[12]推荐的诊断要点，卒中发病7 d内且均有胸部X线或胸部CT检查证实。依据住院期间是否发生SAP将研究对象分为非SAP组975例和SAP组64例。比较两组人口学特征、血管危险因素、入院情况和实验室指标的差异。

1.4统计学方法 所有统计分析均在EmpowerStats与R软件中完成。计量资料比较采用t检验或Mann WhitneyU检验；计数资料比较采用χ2检验或确切概率法。采用多变量Logistic回归模型以评估分析老年首发脑梗死患者SAP发生的危险因素以及SAP发生对早期结局事件(转归不良、卒中复发和死亡)的影响，结果以优势比(odds ratio，OR)及其95%可信区间(confidence interval，CI)表示。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1基线资料比较 SAP组患者的年龄、心房颤动比例、入院NIHSS评分、入院48 h不能行走、需要肠外营养、吞咽障碍比例和血尿素氮、白细胞计数及CRP水平均高于非SAP组，差异有统计学意义(P<0.05)。其余变量2组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2SAP发生的危险因素分析 以是否发生SAP(否=0，是=1)为因变量，以表1中有统计学差异的变量作为自变量(年龄：连续型变量；心房颤动：否=0，是=1；入院NIHSS评分：连续性变量；入院48小时不能行走：否=0，是=1；需要肠外营养：否=0，是=1；吞咽障碍：否=0，是=1；血尿素氮：连续性变量；白细胞计数：连续性变量；CRP：连续性变量)，行多因素Logistic回归分析，结果显示，年龄(OR=1.073，95%CI：1.025～1.123，P<0.001)、入院NIHSS评分(OR=1.114，95%CI：1.047～1.186，P<0.001)、吞咽障碍(OR=3.042，95%CI：1.523～6.084，P=0.002)及白细胞计数(OR=1.153，95%CI：1.023～1.299，P=0.020)是老年首发脑梗死患者发生SAP的独立危险因素，见表2。

表1 2组患者的基本临床特征比较

表2 SAP发生危险因素的多因素回归分析

2.32组患者早期结局事件 相比非SAP组，SAP组的老年首发脑梗死患者早期结局更差：卒中复发率(15.6%vs.2.8%)、转归不良率(71.9%vs.18.4%)及病死率(23.4%vs.3.1%)均较高(P<0.001)，见表3。

表3 2组患者的早期结局事件比较

2.4SAP发生对早期结局的影响 将是否发生SAP(否=0，是=1)作为自变量，表1中有统计学差异的变量及有临床意义的变量作为协变量(年龄：连续型变量；性别：男性=1，女性=2；心房颤动：否=0，是=1；入院NIHSS评分：连续性变量；入院48 h不能行走：否=0，是=1；需要肠外营养：否=0，是=1；吞咽障碍：否=0，是=1；血尿素氮：连续性变量；白细胞计数：连续性变量；CRP：连续性变量)，是否发生3个月结局事件作为因变量(转归不良：良好=0，不良=1；卒中复发：否=0，是=1；死亡：否=0，是=1)，通过校正相关混杂因素后，行多因素Logistic回归模型显示老年首发脑梗死患者SAP发生与老年首发脑梗死患者的早期转归不良(OR=3.194，95%CI：1.516～6.730，P=0.002)、卒中复发(OR=3.368，95%CI：1.271～8.926，P=0.015)和死亡(OR=2.706，95%CI：1.111～6.588，P=0.028)风险显著相关，见表4。

表4 老年首发脑梗死患者SAP发生对早期结局的影响

3 讨 论

本研究通过西安卒中登记研究分析老年首发脑梗死患者的SAP发生率，并对SAP发生的危险因素及其与早期结局事件的关系进行初步探讨。结果显示，老年首发脑梗死后SAP发生率为6.2%(64/1 039)，年龄、入院NIHSS评分、吞咽障碍及白细胞计数是SAP发生的独立危险因素。相比非SAP组，SAP组患者的早期转归不良、卒中复发和死亡风险更高。

CNSR研究报道显示急性脑梗死患者的SAP发生率为11.4%[6]。来自一项台湾单中心研究报道，急性首发脑梗死患者的SAP发生率为10.7%[13]，以上数据高于本研究结果。美国医疗成本和使用项目(Healthcare Cost and Utilization Project，HCUP)国家住院患者样本数据库一项横断面研究显示，急性脑梗死合并SAP率为3.5%[14]，低于本研究结果。加拿大卒中网络登记(Registry of the Canadian Stroke Network，RCSN)一项回顾性研究显示，急性脑梗死患者的SAP发生率为7.1%[4]，略高于本研究结果。SAP在不同研究中报道差异较大，除区域、种族等不同，可能与SAP定义、研究人群的选择等不同有关，例如SAP时间定义有4、7、30 d等[4-5,15]。此外，不同区域内经济发展水平和医疗水平等因素异质性也有一定影响。

本研究显示年龄、入院NIHSS评分是老年首发脑梗死患者SAP发生的独立危险因素，与既往研究报道相似[4,14,16]。随着年龄增加，患者更易出现器官功能衰退(如牙齿脱落、吞咽肌肉萎缩等)和合并多种基础疾病(如心房颤动等)，导致SAP发生风险增加[14,17]。神经功能缺损的严重程度(NIHSS评分)与SAP发生风险存在相关性，这由于随着神经功能缺损加重，卒中患者易伴有意识障碍、卧床及日常生活能力下降明显，引起胃食管反流和误吸等风险增加[18]。Finlayson等[4]报道吞咽障碍增加SAP发生风险。本研究结果与之相似，吞咽障碍的老年脑梗死患者发生SAP的风险增加3.042倍。这可能与卒中后吞咽运动学改变(如咽喉运动减少等)、口腔卫生问题和不正当喂养等有关[1,19-20]。这提示临床医师需尽早评估吞咽功能，识别吞咽障碍高危患者[2]，加强饮食与营养管理，注意口腔卫生管理[19]，早期吞咽功能康复训练介入等以减少SAP发生。本研究还显示白细胞计数增高与老年首发脑梗死患者SAP发生风险存在相关性，与Huang等[3]报道的结果相似。Liu等[21]报道这可能与卒中诱导的免疫抑制相关。目前关于卒中相关免疫调节治疗方法还尚缺乏，仍处于研究阶段。

本研究结果显示，SAP组患者的早期转归不良率较非SAP组显著增高(71.9%vs.18.4%)，校正相关混杂因素后，多因素回归分析结果显示，SAP组的早期转归不良风险也显著增高。SAP是卒中患者转归不良的独立危险因素已有相关报道[4,7,16]。这可能与肺炎导致机体内凝血功能紊乱及内环境稳态失衡(如发热、高血糖、酸中毒)等有关[22-23]。此外，老年脑梗死患者基础状态较差、合并症较多，发生SAP后易继发心力衰竭、心肌梗死等并发症，导致患者预后不良[24]。提示临床医师需密切监测老年首发脑梗死患者的机体内环境稳态及生命体征变化，提前予以针对性治疗和预防，有利于改善患者的预后功能。

近年来研究发现急性感染与心脑血管疾病事件发生相关[25-26]。目前关于SAP与卒中复发关系的相关研究尚少，主要为全国多中心登记研究，尚未有区域性报道。Ji等[6]研究结果显示，SAP与急性脑梗死患者院内卒中复发风险显著相关。Xu等[9]通过中国卒中中心联盟(China Stroke Center A lliance，CSCA)和中国国家卒中登记-Ⅲ(CNSR-Ⅲ)研究发现，院内感染(尤其是肺炎)显著增加急性脑梗死患者30 d卒中复发风险。本研究发现SAP组患者的早期卒中复发率明显增高，进一步通过校正相关混杂因素后，多因素Logistic回归分析结果显示，SAP组患者的早期卒中复发风险是非SAP组的3.368倍。这可能由于肺炎发生后机体内易出现周围循环衰竭后低灌注、促凝与纤溶功能失衡以及炎症级联反应等病理生理变化，进而影响患者卒中复发[27-28]。临床医师需重视该类患者的血压和凝血功能等指标监测，积极防治低灌注、高凝状态等，以减少院内卒中复发风险。

SAP患者短期病死率为10.1～37.%，死亡风险也显著增加[7,13,16]。Finlayson等[4]研究报道SAP显著增加急性脑梗死患者30 d和1年死亡风险。Yu等[13]报道SAP是首发脑梗死患者3年死亡风险的独立预测因素。本研究发现相比非SAP组，SAP组的早期死亡率增高显著(23.4%vs.3.1%)，进一步校正混杂因素后发现，老年首发脑梗死患者SAP组早期死亡风险是非SAP组的2.706倍。这可能与SAP组患者的年龄大、心房颤动比例高、神经功能缺损严重、吞咽障碍比例高等有关[13]。此外，SAP患者更易患有营养不良、压疮、心力衰竭等并发症。提示临床医师需重视SAP高危患者的筛选，并给予相应防治，可能有助于减少死亡风险。

本研究就西安地区老年首发脑梗死患者SAP发生的危险因素及对早期结局的影响进行了较大规模地临床观察性研究。结果显示年龄、入院NIHSS评分、吞咽障碍及白细胞计数是西安地区老年首发脑梗死患者SAP发生的独立危险因素；SAP发生导致该类患者早期不良预后(转归不良、卒中复发和死亡)的风险显著升高。但本研究存在一定的局限性，未纳入肺炎病原菌谱、影像学及抗生素应用等信息，后续研究中需将其纳入进行深入分析。