盆底超声对尿道中段悬吊术的评估价值

祝舒旭 胡 洋 楼叶琳 周一波

1.绍兴文理学院医学院，浙江绍兴 312000；2.浙江大学医学院附属金华医院泌尿外科，浙江金华 321000；3.浙江大学医学院附属金华医院超声医学科，浙江金华 321000

压力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）是指在有体力活动、咳嗽、大笑等腹压增高相关的情况时出现的不自主漏尿，为女性常见的盆底功能障碍性疾病。尿道中段悬吊术是治疗SUI 的常用方法，但部分患者术后出现与植入吊带相关的并发症。因此，如何有效评估及处理手术并发症成为SUI 治疗的重点。盆底超声作为一种无创、简便、重复性好的检查方法，在评估女性盆底功能障碍性疾病方面具有独特的优势。本研究拟通过对比经闭孔尿道中段悬吊术（trans-obturator tape，TOT）术后不同治疗效果患者的盆底超声指标，探讨盆底超声对尿道中段悬吊术的评估作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年1 月至2021 年12 月于金华市中心医院泌尿外科收住的女性SUI 患者40 例，完善术前超声并接受TOT 手术，年龄47～72 岁，平均（56.45±5.20）岁，产次1～5 次，平均（1.85±0.53）次。纳入标准：①符合压力性尿失禁诊断指南。②接受TOT 手术并完成手术前后盆底超声检查。排除标准：①合并泌尿生殖系统恶性肿瘤。②术前合并排尿困难、膀胱过度活动症（overactive bladder，OAB）、神经源性膀胱。术前所有患者填写尿失禁生活质量问卷（international consultation on incontinence question-naire urinary incontinence short form，ICI-Q-SF）、美国泌尿外科学会症状评分（American Urological Association Symptom Score，AUASS）记录症状，并完成二维、三维盆底超声检查。均由同一医师行TOT手术。术后3～6 个月复查，填写ICI-Q-SF 问卷及AUASS 评分记录症状，同时行二维、三维盆底超声检查。根据疗效分为3 组：（1）治愈组：术后随访SUI 症状消失，且无新发下尿路症状；（2）并发症组：术后随访出现排尿困难、OAB、尿频等下尿路症状。（3）治疗失败组：术后随访患者SUI 症状未见明显改善。本研究经金华市中心医院医学伦理委员会（伦理审批号：2018-52）审查通过，所有患者均对本研究知情同意，并签署知情同意书。

1.2 盆底超声检查

使用美国General Electric 公司生产的VolusonE10超声诊断仪采用RIC5-9-D 经腔内三维容积探头，探头频率5～9MHz，探头二维扫查角度为180°，三维摆动角度为85°。患者排空直肠，膀胱少量充盈，取膀胱截石位，探头外覆避孕套，紧贴置于患者会阴部，适当加压调整角度后清晰显示盆底经会阴部正中矢状切面图像，存储静息状态及Valsalva 动作下的二维声像图。随后使用探头对患者盆底结构及吊带进行三维容积扫描，使用4D-View 后处理软件调整图像，重点显示吊带所在区域，在三维图像上观察吊带的位置及形态并测量相关参数，重复测量3 次取平均值。

1.3 观察指标

（1）吊带下缘至膀胱颈距离与尿道全长比值。（2）吊带下缘至纵行平滑肌（longitudinal smooth muscle，LSM）的距离。（3）吊带下缘至耻骨联合下缘（symphysis pubis，SP）的距离。（4）膀胱颈移动度：静息状态下及Valsalva 动作下膀胱颈相对于耻骨联合前下缘所在水平线垂直距离的差值。（5）Valsalva 动作下膀胱尿道后角：Valsava 动作下近端尿道与膀胱后壁的夹角。（6）尿道旋转角：静息状态下及Valsava 动作下近端尿道与人体中轴线夹角即尿道倾斜角的差值。（7）吊带成角：静息状态时肛提肌裂孔轴平面吊带的角度。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 三组患者的基线资料比较

所有患者术后随访3～6 个月，28 例患者临床症状消失，其中9 例患者出现并发症，3 例患者术后SUI 症状未见明显改善。将患者分为治愈组共28 例，并发症组9 例，治疗失败组3 例，三组患者的平均年龄、产次、体质量指数（body mass index，BMI）比较，差异均无统计学意义（＞0.05），见表1。

表1 三组患者的基线资料比较（）

2.2 所有患者术前术后超声参数比较

术后患者膀胱颈移动度、Valsalva 动作下膀胱尿道后角、尿道旋转角均显著小于术前（＜0.05），见表2。

表2 所有患者术前术后超声参数比较（，n=40）

2.3 三组患者术后超声参数比较

三组患者间吊带下缘至膀胱颈距离/吊带全长、吊带成角、吊带下缘至LSM 距离、吊带下缘至SP距离比较，差异有统计学意义（＜0.05）。治愈组患者吊带下缘至LSM 距离大于并发症组，且小于治疗失败组（＜0.05）；治愈组患者吊带下缘至SP 距离大于并发症组，且小于治疗失败组（＜0.05）；治愈组患者的吊带成角大于并发症组，且小于治疗失败组（＜0.05）。吊带下缘至膀胱颈距离/吊带全长在并发症组中显著小于治愈组及治疗失败组（＜0.05），而治愈组及治疗失败组间比较，差异无统计学意义（＞0.05），见表3。

表3 三组患者术后超声参数比较（）

3 讨论

尿道中段悬吊术具有损伤小、恢复快、疗效好等优势，已经成为公认的治疗SUI 最有效的方法。“吊床理论”认为，女性的阴道前壁、骨盆内筋膜及肛提肌相连续，并构成一个形似吊床的结构，当腹内压升高时，吊床结构产生阻力促使尿道闭合。当吊床结构遭到破坏时，尿道闭合产生障碍，可能会导致SUI 的发生。TOT 通过向尿道中段的后方置入吊带，帮助恢复盆底的吊床样结构，从而达到治疗SUI 的目的。

尽管尿道中段悬吊术的治疗效果较好，但仍有一部分患者术后出现并发症。近年来研究发现，其并发症与吊带情况密切相关，若吊带松紧度合适且位置正确时，患者治愈率显著增加，吊带过紧或会导致治疗效果不理想，故本研究将患者分为治愈组、并发症组、治疗失败组。吊带大多由聚丙烯材料合成，在MRI 或者X 线上难以显影。而在盆底超声检查中，吊带则表现为边界清楚的高回声光带，同时盆底二维及三维超声也可以清晰显示女性盆底解剖结构，因此盆底超声为术后吊带的评估及后续的治疗提供了有效的影像学检查方法。

本研究中，术后患者膀胱颈移动度、Valsalva 动作下膀胱尿道后角、尿道旋转角均显著小于术前，表明腹压增高时，吊带对尿道的活动起到限制作用，同时压闭尿道内口的开放，与王丽华等的研究相一致，也与“吊床理论”相符。

本研究结果表明，三组患者吊带下缘至LSM 及SP 距离比较，差异有统计学意义，当吊带下缘至LSM及SP 距离较近时，较易发生并发症；吊带下缘至LSM 及SP 距离较远时会导致手术效果不佳。其中1例术后表现为排尿困难的患者，测量吊带下缘至LSM 距离为1.2mm，行吊带松解术后患者排尿困难症状消失，其余3 例表现为排尿困难的患者吊带下缘至LSM 距离3.0～3.5mm，通过尿道扩张后症状改善。楼叶琳等通过对9 例出现吊带术后并发症患者进行分析，发现2 例患者吊带下缘至LSM 距离分别为1.0、1.7mm，术后均出现排尿困难、排尿时间延长、尿线变细，2 例患者吊带下缘至LSM 距离距离分别为6.2、7.0mm，术后分别出现持续性SUI 及SUI 症状复发。Rautenberg 等将吊带至纵行平滑肌的距离作为评估吊带松紧度的指标，对吊带悬吊术后发生排尿困难，且吊带至LSM 距离＜3mm 的61例患者行吊带松解术，最终58 例患者治愈，随后盆底超声复查，发现吊带至LSM 距离较松解术前明显增大。Wen 等发现术后吊带至SP 距离较大的患者更容易复发SUI，而Tan 等发现当吊带至SP 距离接近1.0cm 时，患者出现排尿困难的概率显著增加。当吊带至LSM 及SP 距离适中时，可以达到治愈SUI的效果并防治并发症。

本研究发现，并发症组的吊带成角最小，治愈组吊带成角居中，而治疗失败组的吊带成角最大，证实了通过三维超声测量吊带成角情况判断吊带松紧度的可行性。曹韵清等认为，吊带成角过大提示吊带张力过小、松弛，吊带成角过小则提示吊带张力大、过紧，导致尿道受压，并发现排尿困难患者、治愈患者、治疗失败患者吊带成角依次递增，与本研究结果相符。

本研究中，并发症组患者吊带下缘至膀胱颈距离/尿道全长显著小于治愈组及并发症组，而治愈组与治疗失败组的吊带位置差异无统计学意义。Pawlaczyk 等通过测量吊带下缘至尿道外口的距离/尿道长度以描述吊带位置，发现在患有下尿路症状的病例中，吊带更靠近膀胱颈。有研究者证明吊带放置的最佳位置为尿道全长的1/3 至2/3 处，此时手术成功率高且并发症发生率低。而本研究中有39例吊带均位于尿道全长的上段2/3 内，仅1 例治疗失败组患者吊带下缘位于尿道全长的远端，可能是导致治愈组与治疗失败组间吊带位置差异不显著的原因。

综上所述，盆底超声为吊带悬吊术后复查有价值的影像学工具，通过测量相关盆底超声参数，可以有效评估术后疗效及并发症。