377 例儿童社区获得性重症肺炎临床特点分析

杨小青 蒋德林 张雅林

湖南省永州市中心医院儿科，湖南永州 425000

儿童肺炎，特别是儿童重症肺炎是导致5 岁以下儿童死亡及儿童残疾的主要原因之一。儿童重症肺炎起病急、进展快、易出现并发症，如错过最佳治疗时机，严重者甚至可能会导致死亡。本文回顾性分析2018 年1 月至2020 年12 月湖南省永州市中心医院儿童重症监护室（pediatric intensive care unit，PICU）救治的377 例儿童社区获得性重症肺炎病例，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

从医院电子病历系统调取2018 年1 月至2020年12 月入住湖南省永州市中心医院PICU 且符合本研究条件的的儿童社区获得性重症肺炎病例377 例，诊断标准参照中华医学会儿科学分会呼吸学组2013年修订的诊断标准。纳入标准：①持续发热，腋温38.5℃，伴三凹征，尤其胸壁吸气性凹陷和呼吸增快（除外因哭闹、发热等所致者）；②呼吸频率明显增快，出现呼吸困难（呻吟、鼻翼煽动、三凹征等）；③—般状况差，拒食、脱水或意识障碍者；④X 线胸片显示肺浸润范围＞1/3。排除标准：①新生儿；②入院48h 内转诊上级医院；③院内获得性重症肺炎；④非感染性肺炎。本研究通过湖南省永州市中心医院伦理委员会通过（伦理审批号：2022062001），并签署知情同意书。

1.2 研究方法

采用回顾性病例分析，用Excel 表格记录所有纳入研究患儿的性别、年龄、居住地、发病季节、基础疾病、并发症及治疗效果等，统计儿童社区获得性重症肺炎的危险因素及其对预后的影响。

1.3 预后评价

以患儿出院时的病情为评估标准：①治愈：临床症状、体征消失；②好转：临床症状、体征好转，但未完全消失；③未愈：临床症状、体征无好转或加重；④死亡。其中治愈和好转归为治疗有效组，未愈和死亡归为治疗无效组。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料

共纳入儿童社区获得性重症肺炎377 例，占同期儿童社区获得性肺炎患儿的8.69%（377/4336）。其中男270 例（71.62%），女107 例（28.38%），男女性别比为2.5:1。同期非重症社区获得性肺炎患儿3959 例，其中男2508 例（63.35%），女1451 例（36.65%）。年龄最大144 个月，最小1 个月，中位4（2，11）个月。居住地方面，城镇139 例（36.87%），农村238 例（63.13%）。发病季节方面：春季（3～5月）73 例（19.36%），夏季（6～8 月）67 例（17.78%），秋季（9～11 月）73 例（19.36%），冬季（12～2 月）164 例（43.50%）。入院前病程 3d 者 156 例（41.38%），＞3d 者221 例（58.62%）。其中重症肺炎病例与同期非重症肺炎病例的一般资料比较见表1。

表1 重症肺炎与同期非重症肺炎患者一般资料比较[n（%）]

2.2 基础疾病

377 例重症社区获得性肺炎患儿中，存在基础疾病者163 例（43.24%）。其中先天性心脏病93 例（24.67%），贫血82 例（21.75%），免疫功能低下69例（18.30%），早产儿26 例（6.90%），先天性气道发育异常25 例（6.63%），营养不良15 例（3.98%）。

2.3 并发症

377 例社区获得性重症肺炎儿童在发病后均先后出现了一种或多种并发症，其中呼吸衰竭286 例（75.86%），电解质紊乱76 例（20.16%），代谢性酸中毒62 例（16.45%），高乳酸血症59 例（15.65%），脓毒症48 例（12.73%），急性心力衰竭25 例（6.63%），多器官功能障碍12 例（3.18%），胸腔积液8 例（2.12%）。

2.4 预后

治愈187 例（49.60%），好转159 例（42.18%），未愈29 例（7.69%），死亡2 例（0.53%）。治愈和好转病例归为治疗有效组，共346 例（91.78%），未愈和死亡病例归为治疗无效组，共31 例（8.22%）。

2.5 基础疾病对预后的影响

各项基础疾病在治疗无效组的占比均大于治疗有效组。治疗有效组的先天性心脏病、免疫功能低下、先天性气道发育异常与治疗无效组的组间比较，差异均有统计学意义（＜0.05），而两组贫血、营养不良、早产儿比较，差异均无统计学意义（＞0.05），见表2。

表2 治疗有效组和治疗无效组患者基础疾病比较[n（%）]

2.6 并发症对预后的影响

不同并发症在治疗无效组的占比均多于治疗有效组。治疗有效组的呼吸衰竭、代谢性酸中毒、高乳酸血症、脓毒血症、心力衰竭、休克和多脏器功能障碍的组间比较，差异均有统计学意义（＜0.05），两组电解质紊乱患者比较，差异均无统计学意义（＞0.05），见表3。

表3 治疗有效组和治疗无效组患者并发症比较[n（%）]

3 讨论

肺炎是指不同病原体或其他因素所引起的肺部炎症，其中重症社区获得性肺炎是儿童常见疾病。重症肺炎是肺炎的类型之一，研究证实其发病率与年龄相关。本研究对象年龄4（2，11）个月，重症肺炎和非重症肺炎的主要发病人群均为28d～1 岁的婴儿，分别占比77.19%和53.27%，与黄葆莹等研究一致。而宋永玲等的研究中儿童重症肺炎中位年龄为2.8 岁，可能与研究中包括院内获得性重症肺炎病例有关。通过组间比较发现，婴儿更容易发生重症肺炎。婴儿呼吸系统发育未成熟，咳嗽反射和纤毛运动功能差；与机体防御感染的能力直接相关的呼吸道黏膜分泌型IgA 在婴儿2 个月时才能在唾液中测出，2～4 岁时达成人水平，因此婴儿呼吸道的非特异性和特异性免疫功能均较大年龄儿童差，更易发生肺炎及重症肺炎。但周丽等的研究结果显示1 岁以上的重症肺炎占比明显高于1 岁以内的婴儿，可能与上海地区的婴儿疫苗接种率高、覆盖面广有关。

国内外多项临床研究显示，儿童重症肺炎中以男孩居多。本研究结果显示，男孩占比多于女孩，相对于非重症组肺炎比较，男孩更易发生重症肺炎。居住地在农村的孩子罹患重症肺炎的比例更高，可能与环境拥挤、卫生条件、母亲受教育水平等有关。本研究发现，冬季的儿童重症肺炎发病率相比春夏秋季明显增高（43.50%19.36%、17.78%、19.36%），与非重症肺炎比较显示，冬季、秋季、春季发病的肺炎儿童发生重症的可能性更大（＜0.05），提示季节、天气是儿童重症肺炎的高危因素。本研究病例所在地区的冬季寒冷，呼吸道病毒感染发生率上升；寒冷导致人们外出减少，可能会增加环境拥挤和室内空气污染从而使接触潜在感染患者的危险性增加，总发病率增加。周丽等研究上海地区及黄艳智等研究的长春地区儿童重症肺炎发病率也存在季节差异，但结果与本研究均有所不同，提示不同地区具有不同的季节特点。

陈敏等研究结果显示，儿童重症肺炎常见的高危因素有先天性心脏病、早产儿、贫血，与本研究一致。本研究的377 例重症社区获得性肺炎中，43.24%的儿童存在基础疾病，常见的分别是先天性心脏病、贫血、免疫功能低下、早产儿、先天性气道发育异常、营养不良。其中先天性心脏病、免疫功能低下和先天性气道发育异常对重症肺炎的转归存在较大影响（＜0.05）。Huq 等研究提示，营养不良患儿更易罹患重症肺炎。马冬雪等研究发现营养不良、贫血、先天性心脏病、先天性免疫缺陷及反复呼吸道感染为儿童重症肺炎发病危险因素，且营养不良、先天性心脏病均与儿童重症肺炎呈正相关。

目前多项研究显示，存在并发症是儿童重症肺炎预后不良的重要危险因素。本研究中377 例社区获得性重症肺炎患儿均存在不同程度并发症，发生率最高的是呼吸衰竭（75.86%），其他依次为电解质紊乱（20.16%）、代谢性酸中毒（16.45%）、高乳酸血症（15.65%）、脓毒症（12.73%）、急性心力衰竭（6.63%）、多器官功能障碍（3.18%）、胸腔积液（2.12%），其中除外电解质紊乱，其他并发症均对重症肺炎的治疗效果有较大影响（＜0.05）。重症社区获得性肺炎患儿常存在严重的通换气障碍，导致明显低氧血症，从而出现一系列呼吸系统及肺外并发症，导致疾病进展迅速，死亡率较高。陈敏等的研究显示，急性呼吸窘迫综合征是重症肺炎儿童呼吸系统最常见的并发症，心肌炎是肺外最常见的并发症。张新萍等的研究中显示儿童重症腺病毒肺炎的并发症中最常见的是呼吸衰竭，与本研究结果相似。

综上所述，儿童社区获得性重症肺炎常见于＜1岁婴儿，男孩、居住在农村、冬季发病率较高，应加强对这些儿童的健康宣教，防范肺炎特别是重症肺炎的发生。重症肺炎常存在先天性心脏病、贫血、免疫功能低下、早产儿、先天性气道发育异常、营养不良等基础疾病，而先天性心脏病、免疫功能低下和先天性气道发育异常会导致预后不良。一旦发生重症肺炎，易发生呼吸衰竭、电解质酸解失衡、脓毒症和心力衰竭等并发症，影响疾病转归。因此在儿童重症肺炎的诊治中应全面评估患儿的基础疾病，预防及警惕并发症的发生，做到早识别、早干预，改善治疗效果，降低死亡率。