STEMI 患者并发心包积液的影响因素分析

张 骏 许 燕

1.浙江省余姚市人民医院急诊重症科，浙江余姚 315400；2.浙江省余姚市人民医院 EICU，浙江余姚 315400

急性心肌梗死是冠心病常见的类型之一，其发病病因主要是由于冠状动脉急性阻塞，引起血管急性中断或血流量迅速减少。急性ST 段抬高型心肌梗死（acute ST-elevation myocardial infarction，STEMI）是急性心肌梗死常见类型之一，致死率较高。STEMI 患者发病时常出现胸前区剧烈的疼痛，严重时有可能合并休克和心律失常。有研究显示，心肌梗死的患者如果出现急性ST 段抬高超急性期，则50%的患者会在病发1h 内死亡，而室性心律失常心室纤颤很可能是诱发其死亡的关键因素。所以当心肌梗死患者出现急性ST 段抬高超急性期时需要尽早给予患者药物或行机械再灌注治疗，尽可能缩短患者的发病治疗时间，减少患者的病死率。心包积液是急性心肌梗死经皮冠状动脉介入术（percutaneous coronary intervention，PCI）后常见的并发症之一，发生率为6.6%～43.0%，其与心肌梗死后左室游离壁破裂、内皮细胞损伤、断裂及继发性心肌内出血有关。急性心包积液患者的临床表现为胸痛、发热，具有诱发心包压塞、左心室破裂及心源性猝死的可能。近年来大量研究显示，STEMI 并发心包积液预后较差。本研究通过分析STEMI 患者并发心包积液的临床特征及以影响其发生的相关因素，旨在为STEMI 的临床防治提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017 年6 月至2021 年6 月收治的445 例经临床确诊为STEMI 患者的相关临床资料，年龄30～72 岁，平均（62.77±11.32）岁。445 例中，男358 例，女87 例。根据心脏超声检查结果将患者按照是否存在心包积液分为心包积液组80 例和无心包积液组365 例。本研究经浙江省余姚市人民医院医学伦理委员会批准（伦理审批号：2021-12-011）。纳入标准：①患者发病时间≤12h，胸痛持续超过30min；②无心肌梗死、心力衰竭以及心包积液等心脏相关疾病者；③首发STEMI 者。排除标准：①近3个月内进行过重大手术或存在外伤病史者；②存在血液系统病史（如血小板减少性紫癜等）；③严重的肝、肾功能损伤者；④存在抗血小板或抗凝禁忌证者。

1.2 治疗方法

所有患者均行PCI 治疗。术前给予常规治疗，阿司匹林肠溶片300mg，替格瑞洛180mg，瑞舒伐他汀钙片10mg，那屈肝素钙注射液4100AXaIU，皮下注射。首先经桡动脉穿刺行冠状动脉造影术检查血管的病变情况，然后选择可以药物洗脱的支架植入。

1.3 观察指标

比较两组患者的一般资料，包括性别、年龄、烟酒史、高血压、高血脂、糖尿病等。患者临床资料包括Killip 心功能分级、PCI 手术前后患者的心肌梗死溶栓治疗试验（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）分级、血清肌酸激酶同工酶（creatine kinase-MB，CK-MB）峰值、PCI 术后左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）、冠状动脉（以下简称冠脉）[左主干（left main，LM）、左前降支（left anterior descending，LAD）、左回旋支（left circumflex artery，LCX）、右冠状动脉（right coronary artery，RCA）]相关梗死血管情况及住院期间并发症。同时通过全自动生化分析仪采用免疫抑制法检测CK-MB 水平，并记录CK-MB 峰值；采用多普勒超声测定PCI 术后LVEF；采用冠状动脉造影测定冠状动脉（LM、LAD、LCX、RCA）相关梗死血管情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

不同年龄患者的心包积液发生率比较，差异有统计学意义（＜0.05），但两组患者在性别、烟酒史、高血压、糖尿病、高血脂症病史方面比较，差异均无统计学意义（＞0.05），见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组患者的各项临床指标比较

不同Killip 心功能分级、PCI 术后TIMI 分级、CK-MB 峰值、PCI 术后LVEF、应用血栓抽吸治疗、梗死相关血管为LAD 及RCA 患者的心包积液发生率比较，差异均有统计学意义（＜0.05），但不同PCI 术前TIMI 分级、梗死相关血管为LM 及LCX患者的心包积液发生率比较，差异均无统计学意义（＞0.05），见表2。

表2 两组患者的各项临床指标比较

2.3 两组患者住院期间主要并发症比较

两组患者住院期间并发急性左心衰竭、恶性心律失常发生率比较，差异有统计学意义（＜0.05），但两组患者住院期间再发心肌梗死、心源性死亡的发生率比较，差异无统计学意义（＞0.05），见表3。

表3 两组患者住院期间主要并发症比较（n，%）

2.4 心包积液危险因素二元Logistic 回归分析

将表1～3 中差异有统计学意义的因素作为自变量，有无心包积液为因变量，纳入Logistic 回归分析模型，各因素赋值。排除混杂因素后，发现年龄、PCI 术后TIMI 分级＞2 级、CK-MB 峰值、PCI 术后LVEF、血栓抽吸是发生心包积液的独立相关因素，差异有统计学意义（＜0.05），其中，年龄和CK-MB峰值是并发心包积液的危险因素；PCI 术后TIMI 分级＞2 级、PCI 术后LVEF、血栓抽吸是并发心包积液的保护因素，见表5。

表4 心包积液多因素Logistic 回归分析

3 讨论

急性心肌梗死发生后，大面积心肌细胞坏死，局部微血管通透性增加，血流动力学状态变差造成充血，室壁变薄出现心脏破裂，进而引发心包积液。本研究根据是否合并心包积液将STEMI 的患者分为心包积液组和无心包积液组。经多因素Logistic 回归分析后表明，年龄是患者并发心包积液的危险因素。有研究显示，我国STEMI 的患者平均首次发病年龄62.88 岁，55 岁为发病节点，可能与患者年龄增大，动脉硬化程度加重，机体各项功能衰退，常伴有各项基础疾病有关，导致其冠状动脉血管病变的范围会变大，心肌损伤和梗死的范围也会扩大，相应的心室壁张力增大、心肌顺应性降低，进而更易诱发心脏破裂，引起心包积液。CK-MB 存在于心肌中，是心肌损伤的特异性、敏感性指标。发生心肌梗死后6h 内CK-MB 值逐渐增高，24h 达到峰值，并于3～4d 恢复正常。本研究发现，无心包积液组的CK-MB 峰值明显低于心包积液组，表明CK-MB 峰值高低是患者并发心包积液的危险因素。CK-MB 峰值较高提示患者心梗范围较大，且术后心超显示左室射血分数均有一定程度下降，心肌收缩能力下降，更易发生心包积液。

STEMI 的治疗关键是使阻塞冠脉血管内血流尽早恢复的正常灌注，PCI 则是血流再灌注的有效方法。有研究表明，急性心肌梗死患者PCI 术后引起的血流再灌注损伤是导致患者预后不良的危险因素之一，因此对行PCI 术后患者血流灌注情况进行准确评估，有利于及时开展针对性的预防和治疗措施。TIMI 血流分级是采用冠状动脉造影检查进行评定，与冠脉狭窄程度相关，不仅可以用于评估冠脉再灌注情况，还可以反映冠脉远端血流情况。本研究发现，无心包积液组患者PCI 术后TIMI 分级改善情况较心包积液组患者明显，达到完全灌流的患者比例更高。因此，在STEMI 临床治疗过程中应该尽可能减少手术介入操作所引起的冠脉血管远端阻塞，改善TIMI 血流分级，将有助于减少患者PCI 术后心包积液的发生。LVEF 主要反映心室射血功能，测定LVEF 值能通过观察局部室壁运动情况判断左心泵功能。有研究显示较低的LVEF 与产生心包积液密切相关。本研究单因素分析也显示，心包积液组LVEF 明显低于无心包积液组，较低的LVEF 考虑可能是由于患者泵血功能较弱所致，术后血流较缓，易再冠脉远端微末血管形成血栓而使心肌损伤继发出血。STEMI 发生时会使冠脉血管内皮细胞受到损伤，心肌内继发性出血，可能会导致左室游离壁破裂；另外患者接受抗凝、溶栓治疗也会引起心肌出血、心包炎性反应等而导致心包积液的产生。血栓抽吸是通过物理方式减轻、清除血栓或斑块碎屑，疏通远端血管减少其栓塞，从而使心肌灌注得以改善。大量临床实验也证明，血栓抽吸并不能将冠脉内阻塞的血栓彻底清除，PCI 手术治疗时仍会有部分微小血栓随血流转移至冠脉远端微血管，引起微末血管阻塞，也不能减少慢血流，显著降低了患者的死亡率，反而有可能增加脑卒中的风险。临床血栓抽吸操作不规范也会影响STEMI 患者的近远期预后，因此为保证患者的治疗效果应严格规范医师的手术操作，减少不良事件的发生。但也有不少研究显示，当梗死相关血管粗大、完全闭塞或血栓负荷大时，血栓抽吸治疗能快速清除较大较多的血栓，即刻改善血流，保留更多存活心肌，从而改善患者的心功能。本研究经单因素比较显示，心包积液组行血栓抽吸治疗患者比例明显低于无心包积液组，经多因素分析发现PCI 术后TIMI 分级＞2 级、PCI 术后LVEF 和血栓抽吸是心包积液的负相关因素。

综上所述，年龄和CK-MB 峰值是STEMI 患者发生心包积液的独立危险因素，PCI 术后TIMI 分级＞2 级、PCI 术后LVEF、血栓抽吸治疗是其保护因素，可为临床治疗提供参考。