ERAS 理念在儿童日间急性单纯性阑尾炎围手术期的应用

曾 潘 屈振繁

1.锦州医科大学十堰市太和医院研究生培养基地 湖北医药学院第一附属医院，湖北十堰 442000；2.湖北医药学院第一附属医院太和医院小儿外科，湖北十堰 442000

加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是多学科协作下在围手术期采取一系列有循证医学依据的优化措施。日间手术是指在24h 之内（不超过48h）办理入院及出院并完成由麻醉医师参与的手术和操作。ERAS 带来的社会及经济效益使其在众多领域中快速发展，目前在成人外科中应用较成熟，但在小儿外科还处于探索阶段。本研究旨在将ERAS 理念应用于小儿日间急性单纯性阑尾围手术期中，评估其临床应用效果，为制定小儿急性单纯性阑尾炎ERAS 路径提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集十堰市太和医院小儿外科自2019 年6 月至2021 年9 月收治的120 例急性单纯性阑尾炎患儿资料，患儿均采用日间模式行腹腔镜阑尾切除术治疗，2019 年6 月至2020 年6 月收治的患儿入腔镜组（对照组），2020 年7 月至2021 年9 月收治的患儿入ERAS 组（研究组）。纳入标准：①因腹痛入院，查体腹部压痛，阑尾彩超提示阑尾饱满或阑尾粪石。②术中见阑尾充血、水肿，术后病理检查提示急性单纯性阑尾炎。③近期无呼吸道感染、发热、便秘情况。④无凝血功能障碍、电解质紊乱及代谢异常。排除标准：①术中见阑尾穿孔、阑尾外腹膜腔有粪便、脓肿或腹膜腔内有弥漫性纤维蛋白脓性渗出物，术后病理检查提示复杂性阑尾炎及急性阑尾炎伴周围炎。②术前上呼吸道感染、反复发热及长期便秘。③合并心、肺、脑、肾等其他疾病。患儿门诊已完善血常规、阑尾彩超，入院后术前完善胸片、肝肾功能、电解质、凝血功能及感染筛查。

1.2 方法

1.2.1 围手术期处理措施 ERAS 组：先对患儿家属进行健康宣教，再进行术前常规谈话并签署手术知情同意书。缩短术前禁食水时间，固体食物禁食6h，清饮料禁饮2h，术前予5%或10%葡萄糖5ml/kg、抗生素静滴；不放置胃管、尿管。术前静脉注射咪达唑仑0.02mg/kg 进行麻醉诱导。切皮前予0.25%罗哌卡因2ml 切口局部麻醉的“超前镇痛模式”，术中暖风机保暖、手术室温控制、碘伏加温消毒及输液加温装置等维持体温。术后超声引导下行“腹横肌平面阻滞”麻醉。术后当天使用第二代头孢抗生素静滴、全量补液，术后6h 后下床活动，由患儿家属及护理人员督促执行；术后6h 后适量饮水，术后第1 天予第二代头孢抗生素静滴、无需补液，饮食由流质饮食逐渐过度至软食，出院前恢复至正常饮食。对照组：术前常规谈话并签署手术知情同意书。术前禁食水8h，术前第二代头孢抗生素静滴、适量补液；常规放置胃管、尿管。室温保温，未采取特别保暖措施；术前未进行麻醉诱导、术前及术后麻醉镇痛。术后予第二代头孢抗生素静滴、全量补液，术后第1 天予第二代头孢抗生素静滴，适量补液，患儿通气、通便后开始进食流质食物，再逐渐恢复正常饮食，术后鼓励患儿活动，未予以特殊干预。

1.2.2 手术方法 采用腹腔镜阑尾切除术。取仰卧位，于脐上缘作弧形小切口，以5mm Troca 穿刺入腹腔，充入CO，建立10mmHg（1mmHg=0.133kPa）左右气腹拔出内芯，置入腔镜。于脐下缘、右下腹外缘各做一小切口，以5mm Troca 穿刺入腹腔，置操作器械。探查腹腔，余脏器未见明显异常，沿回盲部找到阑尾，见阑尾充血、水肿，腹腔淡黄色渗出性液体。改头低脚高位，自右下腹穿刺孔以血管钳牵引阑尾，游离并结扎阑尾动脉，切断阑尾系膜，显露阑尾根部，距回盲部0.5cm 处用2-0 慕丝线双重结扎阑尾，切断阑尾，自右下腹穿刺孔取出阑尾，阑尾系膜及残端处理良好，吸引器吸净腹腔积液。不冲洗腹腔及放置腹腔引流管。检查腹腔内无出血，关闭气腹，拔除Troca，碘伏消毒切口，皮下缝合切口并用生物组织胶水粘合切口。手术方式ERAS 组、对照组两组无差异，两组手术均同质化（同种手术相关器械、同一主刀、同组医师）操作。术后在麻醉后监测治疗室（postanesthesia care unit，PACU）专人观察与安慰，麻醉复苏评分＞9 分送回普通病房。

1.3 评价指标

评价指标由专人记录。（1）饥饿程度赋予1～5分，分值越高表示越不饥饿（1 分，非常饿，无法忍受；2 分，饿，可稍微忍受；3 分，饿，但能完全忍受；4 分，稍微饿的感觉；5 分，完全没有饿的感觉）。（2）疼痛采用视觉模拟法（visual analogue scale，VAS）结合面部表情图进行评估（4 以下为轻度，4～7 为中度，＞7 为重度）。（3）满意度赋予1～4 分，分值越高表示越满意（1 分，不满意；2 分，基本满意；3 分，满意；4 分，非常满意）。

1.4 观察指标

（1）比较两组患儿一般资料及围手术期情况：包括年龄、性别、体重、术前白细胞（white blood cell，WBC）、疼痛评分及饥饿评分、手术时间、术中出血量、住院时间、通气及通便时间、手术并发症（发热、腹胀、恶心、呕吐、类似呼吸道感染等）及患儿家属满意度。（2）出院标准：患儿一般情况良好，普食，肛门排气、排便，无发热、腹胀、恶心、呕吐等不适，感染指标正常，无需其他住院处理。（3）出院随访：出院1 周后由专人进行随访，详尽记录并发症。

1.5 统计学方法

采用SPSS 23.0 统计学软件对数据进行处理分析，计数资料组间比较采用检验；计量资料组间比较采用检验，对符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，采用Kolmogorov-Smirnov test（-检验）进行正态性检验，对不符合正态分布的资料以[（）]表示，组间差异比较采用Mann-Whitney检验，＜0.05 为差异均有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿一般资料比较

两组患儿的年龄、性别、体重、术前WBC 比较，差异无统计学意义（＞0.05），见表1。

表1 两组患儿一般资料比较

2.2 两组围手术期情况比较

ERAS 组饥饿评分、疼痛评分、住院时间、术后首次排便时间及满意度明显优于对照组，差异均有统计学意义（＜0.001）。ERAS 组手术时间及术中出血量略低于对照组，但差异均无统计学意义（＞0.05）。ERAS 组并发症2 例，其中低热1 例、切口红肿1 例；对照组并发症10 例，其中发热2 例、类似上呼吸道感染5 例、腹胀2 例、精神食欲差1例。ERAS 组并发症发生率少于对照组，差异均有统计学意义（＜0.05）。两组患儿均没有重返院就诊病例。

3 讨论

急性阑尾炎是小儿急诊手术中最常见的胃肠道疾病，其中又以急性单纯性阑尾炎为主，发病率较高。本研究结果表明，小儿非复杂性阑尾的日间手术术后并发症与常规普通住院手术无明显差异。但较多临床医生仍担忧患儿出院后出现术后并发症或再返院治疗的问题。ERAS 的目的是减少患儿围手术期应激反应、改善预后、加速术后康复、缩短住院时间及减少并发症。ERAS 理念与日间手术的“短，平，快”相契合，使部分疾病的日间手术成为可能。

本研究将ERAS 理念应用于小儿日间急性单纯性阑尾炎围手术期，效果明显。本研究结果显示，ERAS 组饥饿评分、疼痛评分、住院时间、术后首次排便时间及满意度明显优于对照组（＜0.001）。ERAS 组并发症明显少于对照组（＜0.05）。取得以上效果主要考虑是由于：①术前：由于小儿的特殊性，小儿外科是以家庭为中心的诊疗模式，患儿家长在整个治疗过程中扮演着不可或缺的角色，ERAS 理念优化措施的实施均需要患儿家长的积极参与与高度配合。充分的术前宣教不仅可以减少患儿家长的担忧，且可以增加患儿家长的治疗依从性，使ERAS 理念及日间手术有效实施。本研究患儿术前禁食水均能配合。且术前缩短禁食水时间，能够减少患儿口渴、烦躁等不适症状的发生，让患儿达到一个更佳的状态来行手术治疗。ERAS 组术前通过播放音乐或视频及静脉注射咪达唑仑0.02mg/kg 进行麻醉诱导，减少了患儿麻醉前的恐惧及不安，为麻醉提供了便利。②术中：ERAS组采用“超前镇痛模式”即0.25%罗哌卡因2ml 在切皮前切口局部麻醉及联合术后“腹横肌平面阻滞”麻醉。本研究结果显示，ERAS 组疼痛评分明显优于对照组，疼痛管理效果满意。围手术期发生咳嗽、流涕等类似上呼吸道感染多与体温管理有关。ERAS 组无类似上呼吸道感染发生；对照组类似上呼吸道感染5 例。ERAS 组通过术中暖风机、室温控制及消毒及输液加温等体温调控，围手术期中咳嗽、流涕等类似于上呼吸道感染没有发生。回顾对照组此5 例类似上呼吸道感染的患儿家长满意度评分2～3 分，可见有效的术中体温管理可以提高患儿家长满意度。此外，有文献报道，维持正常的体温可以促进循环、减少切口感染等并发症的发生。本研究均采用腹腔镜手术，皮内缝合切口，无需拆线，再用生物组织胶水黏合，美观且瘢痕小。③术后：术后缩短禁食水时间，有利于加速术后康复，促进人体恢复正常生理状态。ERAS 组术后早期饮水进食，无明显胃肠道反应。有研究证明，术后早期活动可加快胃肠功能恢复，防止腹胀、肠黏连及肠梗阻，缩短住院时间。本研究ERAS 组术后6h 下床活动，由护士督促。ERAS 组术后首次排便时间明显短于对照组（＜0.001）。且ERAS 组术后无患儿腹胀发生，对照组腹胀患儿予以开塞露对症处理。

表2 两组围手术期情况比较

综上所述，通过优化传统围手术期流程，将ERAS 理念应用于儿童日间急性单纯性阑尾术的术前、术中及术后，ERAS 路径在围手术期的住院时间、术后首次排便时间、饥饿评分、疼痛评分、并发症及满意度方面更优，安全可行，效果确切。此外，保障了儿童日间急性单纯性阑尾术安全可行性。