CT对口腔颌面部常见良性、恶性肿瘤的临床价值分析

曹 伟，刘 亮，房敏健，胡 洁

(蚌埠医学院第一附属医院，安徽蚌埠 233003)

根据世界卫生组织(WHO)统计，癌症已经成为21世纪人类死亡的主要原因之一[1]。全球口腔癌的每年发病率大约为35万人，其中男性∶女性的比例为2.1∶1。全球范围内每年因口腔鳞癌死亡人数高达14.3万人[2]。近年来，口腔恶性肿瘤的发病率呈现出增加趋势，且显示出低龄化走向[3]。及早地判断肿瘤的良性、恶性对诊疗方案的制定及预后具有鲜明意义。虽然病理学检查是肿瘤诊断的“金标准”，但是目前常规的术前切取活组织检查尚有局限性，一是其仅适用于表浅的肿瘤，对于位置深在肿瘤难以取得肿瘤组织；二是相比无创检查其造成的创伤也较大，易产生出血、肿瘤种植等并发症。相比较之下，影像学检查则为一种非常重要的诊断方法。现在临床上常用的影像学检查手段有超声、计算机断层扫描显像(computed tomography,CT)和磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)等。

口腔颌面部的肿瘤种类多样，病理类型丰富，且面部的组织解剖结构也更为复杂，临床常规检查及实验室检查缺乏特异性的诊断标准，在此前提下，各类影像学检查在肿瘤的定位和定性诊断中就起着重要作用。CT与其他影像学检查手段相比，具有扫描速度快，范围广泛，对组织的密度分辨率较高，能够提供组织不重叠的横断面图像，并进行不同层面的重建，可以准确地对颌面部肿瘤做出定位诊断。用造影剂进行增强扫描，可提高病变的发现率，协助定性诊断。本研究主要选取口腔颌面部发病率较高且较常见的良、恶性肿瘤，结合CT检查及术后病理评估CT检查的诊断效能。

1 对象与方法

1.1对象 本研究随机选取蚌埠医学院第一附属医院口腔颌面外科2019年1月—2021年6月期间因口腔颌面部肿瘤住院行手术治疗的患者210例，选取的患者术前CT影像资料完整且术后病理结果明确。良性肿瘤患者120例，男性患者75例，女性患者45例，年龄16～78岁，平均年龄47岁；恶性肿瘤患者90例，男性患者73例，女性患者17例，年龄29～81岁，平均年龄53岁。

1.2检查方法 所有患者进行CT检查的仪器均为美国GE公司64排Light speed VCT，扫描范围为颅底至锁骨上，进行平扫+增强扫描，读取患者术前CT影像，选择两位以上临床经验丰富的CT室医师和口腔颌面外科医师进行读片，将读片结果与术后病理对比，以术后病理结果为“金标准”，分析评估CT检查对口腔颌面部肿瘤良、恶性诊断的准确性以及误差分析。

1.3纳入标准和排除标准 纳入标准：(1)所选择的肿瘤患者均在我院口腔科行肿瘤手术治疗；(2)恶性肿瘤患者均需病理证实为原发性口腔颌面部恶性肿瘤；(3)所有患者的病例及CT影像资料完整，图像质量较佳；(4)所有患者切除肿瘤组织及淋巴结均有明确的病理诊断。

排除标准：(1)患者未行术前CT检查或图像质量较差，读片效果不佳；(2)患者未于我院口腔科行肿瘤手术治疗；(3)患者其他部位确诊存在恶性肿瘤者。

2 结果

2.1CT影像测量观测结果 120例良性肿瘤患者中最大肿瘤直径为8.6 cm，最小肿瘤直径为1.2 cm。其中边界清楚113例，边界不清7例；形态规则呈类圆形或卵圆形108例，形状不规则12例；与周围组织界限清楚未侵犯邻近组织115例，边界不清侵犯邻近组织5例。120例患者中，有15例在CT上见肿大淋巴结(长径≥1 cm)，另105例患者未见肿大淋巴结。90例恶性肿瘤患者中最大肿瘤直径为7.3 cm，最小肿瘤直径为1.0 cm。其中边界清楚12例，边界不清78例；形态规则呈类圆形或卵圆形9例，形状不规则81例；与周围组织清楚未侵犯邻近组织13例，边界不清侵犯邻近组织77例。90例患者中有53例在CT影像上见肿大淋巴结，37例患者未从CT上见肿大淋巴结影像。其中观测到最大淋巴结长径达3.4 cm，短径达1.7 cm。90例恶性肿瘤患者中，淋巴结转移患者为44例，转移率为48.9 %。病理确诊的恶性淋巴结各分区占比见图1。

图1 恶性淋巴结占比情况

2.2口腔颌面部肿瘤CT诊断准确率 对CT室医师和口腔颌面外科医师的读片意见进行统一，再与术后病理结果进行对比，计算得出口腔颌面部良性肿瘤的诊断正确率为86.7 %；口腔颌面部恶性肿瘤的诊断正确率为84.4 %。见表1。

表1 口腔颌面部肿瘤CT诊断准确率

在本研究中读片时可观察到，不同病理类型的肿瘤在CT影像上存在差异。病理类型相同的肿瘤在不同的发病部位，其影像特征也有区别。成釉细胞瘤的CT影像特征表现为囊性或囊性、实性混合的密度影，存在单房及多房低密度影像。囊性部分多为囊腔，实性部分多为肿瘤边缘组织(图2，a为CT平扫影像，b为CT增强扫描影像)。多形性腺瘤在CT平扫和增强CT中影像特征都较明显，表现为圆形或卵圆形团块影像，肿瘤较大时可呈结节样或不规则形，病灶边缘大多清楚光滑，少数模糊不清，肿瘤密度等于或略小于周围肌肉密度(图3，a为CT平扫影像，b为CT增强扫描影像)。沃辛瘤的CT影像特征为不规则或类圆形软组织低密度团块影，密度不均匀，边缘清楚或模糊，时见肿瘤内低密度坏死影像(图4，a为CT平扫影像，b为CT增强扫描影像)。鳞状细胞癌是口腔颌面部恶性肿瘤的主要病理分型，其发生在不同部位表现不尽相同。病灶位于牙龈时，可见不规则软组织密度团块，骨组织呈现不同程度的破坏。增生或萎缩的软组织密度影与牙槽骨密质骨间气泡影是牙龈癌的重要影像特征(图5，a为CT平扫影像，b为CT增强扫描影像)。舌癌的影像学表现较为复杂，主要表现为软组织增生和肿块形成，影像上密度与正常舌组织相近或稍高，边界模糊，中间或有圆形低密度区域，边界可显示出强化特征，增强扫描呈不均匀强化(图6，a为CT平扫影像，b为CT增强扫描影像)。腺样囊性癌是唾液腺较常见的上皮原性恶性肿瘤之一，影像学表现为圆形或不规则的软组织团块，肿瘤较大时可见边缘模糊，密度不均匀，常有低密度坏死和囊变(图7，a为CT平扫影像，b为CT增强扫描影像)。黏液表皮样癌因其分化程度不同，影像特征呈现区别。高分化黏液表皮样癌为边界清楚的类圆形或不规则型软组织团块，边缘模糊。低分化黏液表皮样癌呈现界限模糊、形态不规则、密度不均的软组织团块影像，可有液化或坏死。增强扫描时，肿块与周围腺体组织密度差异显著，能清楚显示病灶形态、大小和范围(图8，a为CT平扫影像，b为CT增强扫描影像)。

图2 a为CT平扫影像，b为CT增强扫描影像

图3 a为CT平扫影像，b为CT增强扫描影像

图4 a为CT平扫影像，b为CT增强扫描影像

图5 a为CT平扫影像，b为CT增强扫描影像

图6 a为CT平扫影像，b为CT增强扫描影像

图7 a为CT平扫影像，b为CT增强扫描影

图8 a为CT平扫影像，b为CT增强扫描影像

3 讨论

口腔颌面部恶性肿瘤是头颈部最常见的恶性肿瘤之一，占全身恶性肿瘤的3 %～5 %，但5年存活率仅为50 %左右，其中90 %以上都为鳞状细胞癌[4]。口腔颌面部恶性肿瘤对人体健康影响尤为显著，其危害不仅仅是会破坏肿瘤原发部位的正常解剖形态和生理功能，还会通过局部浸润的方式侵犯破坏邻近组织器官，引起更深入的功能障碍[5]，如进食、言语困难，面部畸形不对称等，严重降低患者的生活质量，甚至危及患者生命。目前，医疗技术的发展给广大患者提供了行之有效、预后尚可的治疗方案，由此可见，对肿瘤的准确诊断是多么重要。依据口腔癌的三级预防原则，做到尽早诊断，持续关注肿瘤进展程度，及时处理癌前病变，这一点至关重要[6]。随着医学各项技术的发展提高，对于适应证范围内且身体状况良好可接受手术方案的肿瘤患者，采取手术治疗可完整切除肿瘤组织，术后肿瘤复发率及并发症的发生率也相对较低[7]。良性肿瘤患者采取手术治疗大多能得到根治，恶性肿瘤的治疗相对繁琐复杂，到目前为止临床上形成了手术治疗为主，辅以放化疗、激光、免疫等综合治疗方案，这也明显提高了患者的5年生存率及术后生存质量。因此，准确地鉴别口腔颌面部肿瘤的良、恶性，在治疗方案的确定及患者的预后疗效中占据着至关重要的地位。

超声、CT和MRI是目前口腔颌面部肿瘤常用的影像学检查手段，其成像原理不同，在临床各部位及各种肿瘤的检查上各有优劣。超声成像的原理是通过超声波对不同组织之间声抗阻的差异，对人体各种组织器官进行显像[8]。MRI的最大优点就是对软组织分辨力高，并可多方位成像，无X线辐射，缺点是价格高昂，对钙化灶不敏感，且体内有金属异物的患者需慎重使用[9]。CT的全称是计算机断层扫描显像(computed tomography，CT)，同常规X线片和透视一样，CT也是利用X线的穿透性来成像，主要利用人体组织对X线吸收能力不等的特征，X线通过人体衰减，经重建计算获得图像矩阵[10]。CT的优点是具有较高的密度分辨力，虽然口腔颌面部软组织密度差别较小，CT也可以很好地显示软组织器官[11]，同时在鉴别是否有骨侵犯方面也有很高的准确性[12]；CT检查的局限性在于存在X线辐射，当病灶与正常组织密度差异较小或肿瘤较小时，扫描容易漏诊。因此，采用平扫CT+增强CT以及增加扫描层面，能更准确地检测出病变的存在，减少漏诊率。

分析近年来口腔癌患者的病变情况，可发现口腔癌侵犯周围邻近组织的能力较强。本项研究的90例恶性肿瘤患者中，有77例出现该情况。读取患者的术前CT影像，能较直观地观察到口腔恶性肿瘤侵犯周围组织的程度，从而确定手术范围，避免了切除过多的正常组织，对患者预后也起到积极作用。观察本项研究中的牙龈癌、舌癌和口底癌患者，其CT影像中可发现有侵犯下颌骨组织的表现，且影像特征较明显(图9，a为右上牙龈鳞癌，b为下颌骨恶性肿瘤)。此外，口腔颌面部恶性肿瘤侵犯周围神经被认为是肿瘤转移扩散的关键渠道之一，相应地引起患者手术治疗效果欠佳，术后复发率较高等一系列问题[13]。PNI(神经侵犯)阳性还会导致口腔癌淋巴结转移，因此建议PNI(神经侵犯)阳性患者在接受手术治疗的同时可行选择性颈淋巴结清扫术或术后辅以放射治疗[14]。

图9 a为右上牙龈鳞癌，b为下颌骨恶性肿瘤

淋巴结转移是口腔颌面部恶性肿瘤转移的主要方式之一，是患者预后差、死亡率增加的重要因素之一，淋巴结尚存在隐匿性转移可能[15]，目前临床上并没有一种普及且无创检测颈部淋巴结隐匿灶的手段[16]。本项研究发现，增强CT对口腔颌面部恶性肿瘤颈部转移性淋巴结的诊断率较高，发生淋巴结转移的多为口腔鳞癌患者，腺源性癌患者(黏液表皮样癌、腺样囊性癌)的颈淋巴结转移率较低。本研究肉瘤仅4例，另发现淋巴结转移的患者，转移部位多为Ⅰ区～Ⅲ区，转移率约为60 %，Ⅳ区～Ⅴ区较少，转移率约10 %。此研究结果与孙乾等[17]人的研究结果大致相同。对淋巴结状态的准确判断对于肿瘤术式的选择和预后有重要意义，临床上常以淋巴结是否肿大作为观测淋巴结的一个指标。但有研究指出：单从淋巴结的大小去判断其良、恶性并不可靠，可测量计算淋巴结的长短径之比(L/S)，其结果更有诊断意义。L/S<2多为良性淋巴结，L/S>2多为恶性淋巴结[18]。多位学者研究表明，对于早期淋巴结转移的口腔癌患者，建议行预防性颈淋巴结清扫术；而未做颈淋巴结清扫的患者应密切随访，严密关注淋巴结状态，若出现可疑淋巴结，应尽早行颈淋巴结清扫术，避免淋巴结进一步转移[19]。

对于本项研究中术前影像与病理结果不匹配的病例及其他相关问题进行分析总结。如良性肿瘤中尚存在边界不清者，恶性肿瘤患者中尚存在边界清楚者。肿瘤的边界清楚与否常被作为判断肿瘤的良恶性的指标之一，良性肿瘤一般呈膨胀性生长，边界清楚；而有些良性肿瘤如血管瘤则呈浸润性生长，表现为边界不清。恶性肿瘤呈浸润性生长，但有些恶性肿瘤会在肿瘤表面形成假包膜，故恶性肿瘤也有表现为边界清楚者[20]。在良性肿瘤中，若有炎症存在，则会刺激上皮，引起上皮的改变，从而造成肿瘤的不规则增生、隆起，使良性肿瘤呈形态不规则表现。恶性肿瘤的发展如尚处于早期阶段，也可表现为形态无明显不规则变化。此外，有文献表明：淋巴结的转移与肿瘤的浸润深度存在一定关系[21]。本研究之后将就该问题进行具体探究讨论。

综上所述，口腔癌的防治仍是一项严峻的挑战，不管是对肿瘤良、恶性的判断，还是对肿瘤周围组织及淋巴结状态的鉴定，在临床上均存在很多障碍。在本项研究中，CT检查在对口腔颌面部肿瘤的诊断中表现出了较高的诊断效能，对手术方案的制定做出了较大贡献。根据不同个体的具体情况，CT检查可结合其他影像学检查手段或临床检查，更能做到精确治疗，大大提高治疗质量。同时，本项研究的不足之处在于此为回顾性研究，可能出现选择性偏倚，且仪器的选择可能出现偏差，样本量尚较少，需扩大样本量，进一步研究术前CT检查与病理结果之间的吻合性。相信随着医学水平的不断提高、科技的发展以及不断深入的研究与调查，口腔颌面部肿瘤的诊断及治疗将会取得更大的进步。