慢性鼻窦炎伴鼻息肉患者SAA水平及其在组织分型中的应用

蒋远伟，胡伟群，蔡志福，戴惠婷 ，林超凡，潘金霞

(莆田学院附属医院耳鼻咽喉科，福建莆田 351100)

慢性鼻窦炎(chronic rhinosinusitis，CRS)是一种鼻黏膜的慢性炎性疾病，根据CSR是否并发鼻息肉，将其分类为CRS伴鼻息肉(CRS with nasal polyps，CRSwNP)和CRS不伴鼻息肉(CRS without nasal polyps，CRSsNP)。既往研究者基于组织病理学发现提出CRSwNP是一类具有高度异质性的疾病，不同组织亚型的患者其临床特征、疾病特征及预后截然不同。因此，根据其病理分子机制划分亚型对于指导制定个体化治疗方案十分重要。近期，欧洲鼻窦炎共识(european position paper on rhinosinusitis，EPOS)2020建议根据伴或不伴嗜酸性炎症，将CRSwNP分为嗜酸性粒细胞性CRSwNP(eosinophilic CRSwNP，ECRSwNP)和非嗜酸性粒细胞性CRSwNP(non-eosinophilic CRSwNP，NECRSwNP)[1]。目前以病理组织学检查计数息肉组织的嗜酸性粒细胞浸润百分比作为ECRSwNP常规诊断方法，但其应用具有较大的局限性[2]；而ECRSwNP常伴随更严重的临床症状、糖皮质激素抵抗性以及更高的术后复发率[3]。因此，针对ECRSwNP的发生发展机制的研究仍为热点，特异性而高效的ECRS诊疗手段尚待探索。

血清淀粉样蛋白A(serum amyloid A，SAA)由气道上皮细胞产生[4]，属于载脂蛋白家族中的异质类蛋白质，被认为是多种炎性疾病的生物标志物[5]。Büyüköztürk 等[6]发现，与对照组相比，SAA在哮喘患者的外周血中浓度显著增高，认为SAA可能在变应性气道疾病中发挥重要作用。Ather等[7- 8]发现SAA可通过激活NLRP3炎性体、诱导促炎细胞因子的分泌以及增加树突状细胞的生存能力和抗原提呈能力，促进变应性哮喘的发生。而近期有研究表明，SAA可作用2型免疫中的先天环境感受器，通过与致敏的FABPs相交联，可导致FPR2依赖的2型炎性反应的启动[9]。但目前尚无研究对SAA在CRSwNP患者中的变化以及其生物学意义进行探讨。据此，本文拟探索SAA在CRSwNP患者外周血中的表达情况及在CRSwNP分型中的应用价值。

1 对象与方法

1.1对象 本研究选取2020年5月—2020年10月因CRSwNP就诊于莆田学院附属医院耳鼻咽喉科并接受手术治疗的患者，共87例。排除标准：(1)上颌窦后鼻孔息肉、真菌性鼻窦炎等其他鼻部疾病；(2)合并风湿免疫性疾病或恶性肿瘤；(3)入组前4周内曾全身使用糖皮质激素或2周内全身使用抗生素。对照组为同时期招募的性别年龄相匹配的健康志愿者，共40例。本研究获莆田学院附属医院医学伦理委员会批准，患者签署知情同意书。

1.2CRSwNP的诊断和分组 纳入患者均符合EPOS2020中CRSwNP诊断标准[1]。本研究息肉组织样本均交由病理科由2名病理科技师阅片完成，2名技师均对患者临床资料不知情。在400倍视野下任意选取5个不连续的视野，对视野下嗜酸性粒细胞及炎性细胞进行计数，以均值计算样本嗜酸性粒细胞数量占炎性细胞总数的百分比，每高倍镜视野≥10个嗜酸性粒细胞时诊断为ECRSwNP[1]。

1.3观察指标 收集入组病例的相关临床资料，包括性别、年龄、合并哮喘情况、外周血嗜酸性粒细胞计数和比例、血清总IgE浓度以及SAA浓度，并结合患者临床症状、鼻内镜检查以及鼻腔鼻窦CT检查，利用Lund-Mackay 评分[10]和Lund-Kennedy 评分[11]，以及鼻部症状视觉模拟量表评分(visual analog scale，VAS)等对入组病例进行评估。术中取鼻息肉组织送病理科进行苏木精-伊红(hematoxylin-eosin staining，HE)染色进行病理组织学评估。

2 结果

2.1研究对象的临床资料 本研究共纳入对照组病例40例，ECRSwNP组47例，NECRSwNP组40例。三组研究对象的性别、年龄以及合并哮喘情况差异无统计学意义(P>0.05)，ECRSwNP组患者的外周血嗜酸性粒细胞计数及比例和血清总IgE水平显著高于NECRSwNP组和对照组(P<0.05)，而ECRSwNP组和NECRSwNP组的鼻部症状VAS、Lund-Mackay 评分和Lund-Kennedy 评分差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2研究对象外周血SAA浓度与临床指标的联系

2.2.1各研究组外周血SAA浓度对比 CRSwNP组患者外周血中SAA浓度为(148.70±7.01)mg/L，显著高于对照组的(0.46 ±0.05)mg/L(P<0.05)；与NECRSwNP组的(120.20±11.39)mg/L相比，ECRSwNP组中浓度增加更显著，为(168.70±9.47)mg/L(P<0.05)。见图1。

表1 各组纳入对象的临床资料对比

图1 各研究组外周血SAA浓度对比

A.CRSwNP组(n=87)患者的外周血SAA浓度高于对照组(n=40)；B.ECRSwNP组(n=47)外周血SAA浓度高于NECRSwNP组(n=40)。**P<0.01，****P<0.0001

2.2.2CRSwNP患者外周血SAA浓度与临床指标的相关性分析 Spearman相关性分析提示CRSwNP患者的外周血SAA浓度与组织嗜酸性粒细胞计数(r=0.333，P<0.05)以及外周血嗜酸性粒细胞计数(r=0.316，P<0.05)呈正相关，而与鼻部症状VAS评分和Lund-Kennedy评分、Lund-Mackay 评分、血清总IgE水平无明显相关性(P>0.05)。见图2。

图2 CRSwNP患者外周血SAA浓度与临床指标的相关性分析

2.3外周血SAA诊断ECRSwNP的应用效能评估 将表1中具有组间差异的指标纳入二元Logistic回归模型，结果表明在纳入模型的四个自变量中，外周血SAA水平以及血清总IgE浓度均与ECRSwNP相关(P<0.05)。在此基础上，进一步利用外周血SAA水平以及血清总IgE浓度绘制ROC曲线并计算曲线下面积(area under the curve，AUC)，发现外周血SAA在诊断ECRSwNP方面具有较高的应用效能， AUC为0.821，灵敏度为0.766，特异度为0.650，敏感性与特异性都较高(P<0.05)。见表2、图3、表3。

表2 与ECRSwNP诊断相关的临床变量的二元Logistic回归分析

图3 ROC曲线

表3 各临床指标对ECRSwNP的诊断价值

3 讨论

本研究通过对比分析对照组和CRSwNP人群的外周血SAA表达水平，率先发现其血清浓度在CRSwNP患者中显著增加，且与NECRSwNP组相比，SAA在ECRSwNP组中表达上升更明显。此外，研究还发现CRSwNP患者外周血SAA水平与组织嗜酸性粒细胞浸润计数、外周血嗜酸性粒细胞计数等临床指标呈正相关。二元Logistic回归和ROC曲线显示外周血SAA浓度具有较好的ECRSwNP的诊断能力。这些研究结果均提示SAA有可能在CRSwNP的病理生理过程中发挥重要作用，且可能成为高效、无创鉴别CRSwNP亚型的生物学指标。

SAA主要由肝脏分泌并与高密度脂蛋白相结合是参与炎症急性期主要炎性反应物，其血清浓度可上调1 000倍甚至更多[12]。近期有研究表明SAA在多种炎性疾病中上调，表达于肝外而不与高密度脂蛋白相结合，参与先天性和适应性免疫反应，如动脉粥样硬化[13-14]、类风湿性关节炎[15]、慢性阻塞性肺疾病[16]以及变应性哮喘[7]等疾病。Ricklefs等[17]通过检测哮喘患者肺泡灌洗液的SAA浓度，发现该蛋白在重度哮喘患者肺泡灌洗液中浓度明显增加。近期有研究离体培养CRS鼻黏膜上皮细胞，发现SAA-FPR2-IL-33轴显著上调，提示SAA参与CRS鼻黏膜局部炎性反应[9]。然而目前尚无研究对SAA在CRSwNP患者外周血中的表达情况进行探索。本研究通过检测研究人群的外周血SAA水平，发现与对照组相比，SAA在CRSwNP患者外周血中表达显著上调，该发现与前期研究结果基本相合。因此有理由认为SAA可能参与CRSwNP的疾病的发生及发展，循环中高浓度的SAA与鼻腔炎症反应相关。

既往研究认为ECRSwNP的病理反应以Th2炎性反应占主导作用，伴随Th2型细胞因子表达水平的上调与外周血嗜酸性粒细胞计数的升高以及局部嗜酸性粒细胞浸润[18]。ECRSwNP患者往往具有更严重的临床症状评分，更高的术后复发率以及糖皮质激素抵抗[3]。然而目前尚未发现稳定、有效的生物学标志物诊断ECRSwNP以指导其诊疗和预后。Ray等[19]通过体内实验发现SAA的下调可抑制变应原诱导的Th2细胞分化，提示SAA参与着Th2炎性反应。Ather等[7]在哮喘小鼠模型中发现SAA可增加小鼠对OVA的敏感性，诱导树突状细胞成熟，以IL-1R依赖机制诱导变应性气道疾病的发生。本研究进一步将CRSwNP分为ECRSwNP组与NECRSwNP组后，发现SAA在ECRSwNP组外周血中表达水平上升更显著。将患者外周血的SAA浓度与临床资料进行Spearman相关性分析，发现其与外周血嗜酸性粒细胞的计数均正相关。因此，结合本研究结果与其他前期研究，推测SAA的上调可活化树突状细胞，诱导抗原的提呈与嗜酸性粒细胞的活化与趋化，诱使ECRSwNP鼻黏膜局部嗜酸性炎症的发生，外周血SAA的检测可鉴别CRSwNP亚型。

综上所述，在CRSwNP患者外周血中可有SAA表达水平的上调，且与NECRSwNP患者相比，该目标蛋白上调水平在ECRSwNP患者中更明显。因此外周血SAA有可能成为诊断CRSwNP亚型的一种高效、无创的生物学标志物。由于本研究中纳入的患者来源单一，样本量相对较少，尚有待进一步的大样本多中心研究加以验证。