术后患者出院准备度影响因素的Meta分析

张 静，方海雁，尤 敏，吴灵莎，唐 杰

(1.安徽中医药大学护理学院，安徽合肥 230031)

手术治疗是外科患者的主要治疗方式，出院时评估患者是否做好出院准备、是否具备自理能力，照顾者是否掌握了一定的护理技能，在患者后续康复中尤为重要。出院准备度这一概念和服务应运而生，出院准备度是指医务人员分析判断患者在多大程度上具备离开医院、回归社会的能力，是决定患者能否出院的重要评价指标之一[1]。出院准备度越高，患者出院后应对健康挑战的能力越强，充分评估患者的出院准备度可避免患者过早出院，将再入院率降低6～9倍[2]。良好的出院准备度可增强患者的依从性，提高患者满意度和生活质量[3]。因此，及时了解术后患者的出院准备度情况，并分析其可能的影响因素，可为后续医护人员实施更加合理有效的出院前指导提供科学依据，为今后的健康教育及临床干预提供参考。国内外已有部分学者对术后患者出院准备度的影响因素进行研究探讨，但由于出院准备度评价量表类型不一致、研究纳入的相关影响因素不同等，研究结论并不具有指导性意义[4-5]。且目前未有研究者发表过出院准备度Meta分析类文献。故本研究采用Meta分析方法对国内外出院准备度相关研究结果进行综合评价，旨在探讨术后患者出院准备度的具体影响因素。

1 资料与方法

1.1检索策略 在中英文数据库进行“术后患者出院准备度的影响因素”相关内容的关键词及摘要分析和预检索后，进行正式检索。计算机检索PubMed、EMbase、MedLine、The Cochrane Library、Web of science、中国知网(CNKI)、中国生物医学文献数据库(CBM)、万方数据库(Wanfang Data)、维普数据库(VIP)，搜集术后患者出院准备度影响因素相关研究，检索时限均为建库至2021年5月29日。检索词采用主题词与自由词相结合的方式确定，英文数据库检索式以Web of science为例(“discharge readiness” OR “readiness for discharge” OR “readiness for hospital discharge” OR “patient discharge”)AND(“operative procedures” OR “operative procedure” OR “operative surgical” OR “operative surgical procedures” OR “surgical procedures” OR “surgical procedure” OR “operative therapy” OR “surgery” OR “operation”) AND(“correlat* OR influenc* OR predict* OR effect*OR impact” OR “protective”)AND(“factor” OR “factors”)；中文数据库检索式以知网为例(“术后患者OR术后病人”)AND“出院准备度”AND(“影响因素OR因素OR相关因素”)。

1.2文献纳入与排除标准

1.2.1纳入标准 (1)国内外公开发表的有关术后患者出院准备度影响因素分析的相关研究；(2)研究设计为横断面、队列研究；(3)具有准确清楚的统计数据。

1.2.2排除标准 (1)研究内容为非外科术后患者的文献；(2)数据无法使用或无法获得完整研究数据；(3)重复发表的文献；(4)综述或案例报告或会议论文；(5)无加速康复外科理念干扰。

1.3文献筛选和资料提取 由2位研究人员独立筛选各数据库文献并对纳入的文献数据进行交叉核对，将所有文献均录入EndNote X9，在阅读文章的标题和摘要后，再进行初步筛选；初步筛选完文献后，再次整体阅读，进行复筛；需纳入文献确认后，提取数据。资料提取的内容包括第一作者、发表时间、研究设计类型、国家、样本量、出院准备度量表、量表信效度。

1.4方法学质量评价 两名专业研究人员根据偏倚风险评估工具独立评估纳入文章的方法学质量，如果有任何分歧，由第三方帮助判断。①采用纽卡斯尔渥太华量表(NOS)评价队列研究的质量，评价内容主要分为研究人群选择、组间可比性、暴露或结局评价三类，总分为9分。得分高则表示文献质量高。0～4分为低质量，5～6分为中等质量，7～9分为高质量。本研究排除0～4分的低质量文献。②采用美国卫生保健研究与质量机构(AHRQ)推荐的文献质量评价标准对横断面研究进行评价。该标准包含11个项目，每个项目分为三个等级，分别为“是”“否”和“不清楚”，选择“是”得1分，得分越高，文献质量越高。

1.5统计学方法 采用Revman 5.3软件对数据进行Meta分析。采用比值比(OR)作为分类变量的效应指标，给出各效应量的点估计和95 %置信区间(CI)。若异质性检验结果为P≥0.1,I2≤50 %，说明各研究间的异质性较小，采用固定效应模型进行联合分析；当检验结果为P≤0.1,I2≥50 %时，研究间异质性较大，采用敏感性分析或亚组分析来寻找异质性的来源。若异质性仍然较大，则采用随机效应模型进行联合分析。通过比较固定效应模型和随机效应模型组合效应的差异，分析结果的敏感性。采用漏斗图分析危险因素发表偏倚，如果漏斗图两边对称，则发表偏倚的可能性很小，反之则反。

2 结果

2.1文献检索结果 初步检索获得文献362篇(英文109篇，中文253篇)，经逐层筛选后，最终纳入文献23篇，包括4 027例病人。文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2纳入文献的基本特征，见表1。

表1 纳入文献的基本特征

2.3Meta分析结果 若≥3篇文献对某一因素进行讨论，则将该因素纳入Meta分析，具体为年龄、婚姻状况、居住地、文化程度、服药种类、共病数量、出院指导质量、住院天数、自理能力等9个因素。

2.3.1固定效应模型 共有5项影响因素异质性检验≤50 %，故均采用固定效应模型进行统计分析。4项研究[7,13,15,22]报告了居住地对出院准备度的影响，异质性检验结果显示(I2=0 %,P=0.46),结果表明居住地是出院准备度的影响因素[OR=2.68，95 %CI(2.06,3.47)]；3项研究[7,14,17]报告了服药种类对出院准备度的影响，异质性检验结果显示(I2=0 %,P=0.41),结果表明服药种类是出院准备度的影响因素[OR=2.67，95 %CI(1.68,4.23)]；9项研究[7,9,11,13,15-16，21,23，28]报告了文化程度对出院准备度的影响，异质性检验结果显示(I2=48 %,P=0.05),结果表明文化程度是出院准备度的影响因素[OR=2.26，95 %CI(1.50,3.40)]；3项研究[8,18,20]报告了共病数量对出院准备度的影响，异质性检验结果显示(I2=0 %,P=1.00)，结果表明共病数量不是出院准备度的影响因素[OR=0.81，95 %CI(0.32,2.02)]；4项研究[12,17,22,25]报告了自理能力对出院准备度的影响，异质性检验结果显示(I2=0 %,P=0.42),结果表明自理能力是出院准备度的影响因素[OR=1.82，95 %CI(1.68,1.98)]。见图2-6。

图2 居住地对出院准备度影响的森林图(固定效应)

图3 服药种类对出院准备度影响的森林图(固定效应)

图4 文化程度对出院准备度影响的森林图(固定效应)

图5 共病数量对出院准备度影响的森林图(固定效应)

图6 自理能力对出院准备度影响的森林图(固定效应)

2.3.2随机效应模型 共有4项影响因素异质性检验>50 %，故均采用随机效应模型进行统计分析。 8项研究[6,8,10-12,17,21,26]报告了年龄对出院准备度的影响，异质性检验结果显示(I2=87 %,P<0.00001),结果表明年龄不是出院准备度的影响因素[OR=0.82，95 %CI(0.53,1.26)]；8项研究[10,13,14-15,17,19,21,23]报告了出院指导质量对出院准备度的影响，异质性检验结果显示(I2=97 %,P<0.00001),结果表明出院指导质量是出院准备度的影响因素[OR=1.49，95 %CI(1.25,1.78)]；4项研究[6,14,22,28]报告了婚姻状况对出院准备度的影响，异质性检验结果显示(I2=71 %,P=0.02),结果表明婚姻状况不是出院准备度的影响因素[OR=0.59，95 %CI(0.20,1.70)]；3项研究[17,24,26]报告了住院天数对出院准备度的影响，异质性检验结果显示(I2=60 %,P=0.08)，结果表明住院天数不是出院准备度的影响因素[OR=2.23，95 %CI(0.60,8.37)]。见图7-10。

图7 年龄对出院准备度影响的森林图(随机效应)

图8 出院指导质量对出院准备度影响的森林图(随机效应)

图9 婚姻状况对出院准备度影响的森林图(随机效应)

图10 住院天数对出院准备度影响的森林图(随机效应)

2.4敏感性分析 采用固定效应模型和随机效应模型对影响因素进行分析，结果基本一致，说明本研究的Meta分析结果具有稳定性。见表3。

表3 敏感性分析结果

2.5发表偏倚评价 针对纳入研究较多的指标(年龄、文化程度、出院指导质量)绘制漏斗图结果显示，呈现左右不完全对称的漏斗图，且向四周分散，提示研究结果存在一定程度的偏倚。见图11-13。

图11 年龄发表偏倚分析漏斗图

图12 出院指导质量发表偏倚分析漏斗图

图13 文件程度发表偏倚分析漏斗图

3 讨论

大部分术后患者在出院时并未完全康复，需要在社区或家庭进行下一阶段的康复，出院是从医院到家庭的过渡，这个时期对患者后续康复至关重要，若过渡情况不佳，会影响术后康复进程，不利于患者身体恢复[29]。有研究指出，多数患者术后因各种因素导致出院准备度低下[30]。本研究发现年龄、居住地、文化程度、服药种类、共病数量、出院指导质量及住院天数导致患者出院准备低下，由此可见，术后患者出院准备度有待提升，故明确其相关影响因素具有重要临床意义。

研究发现高龄是出院准备度不足的独立危险因素，本文以69岁作为分界线分组研究，结果显示各组间差异不具有统计学意义。但与本研究结果不同的是，Nurhayati等[31]使用RHDS比较了外科老年患者出院准备度，结果显示患者的年龄和出院准备度呈正相关性。原因可能是随着年龄的增长，患者身体的各项生理功能下降，引发认知功能障碍，最终导致高龄患者的低出院准备度。年龄增长过程中婚姻状态或可发生变化，研究者对不同婚姻状态的患者进行调查发现，已婚者出院准备度明显高于离异、丧偶、未婚的患者[32]。分析原因是我国当前养老模式和延续性护理模式正处于探索发展阶段，术后患者难以得到足够的社会支持和生活照护，也加大了家庭继续治疗的不确定性。经Meta分析结果得出，居住地是出院准备度的影响因素，高杰等[33]研究结果显示城镇患者的出院准备度大于农村患者，这可能与患者距离医院较远，突发紧急情况难以及时得到治疗有关。城镇居民的文化程度远高于农村居民，除居住地外，文化程度也会影响患者的出院准备度。本研究结果显示：高中及以下文化程度的患者出院准备度评价总得分及个人状态、适应能力、可获得的社会支持3个维度得分均低于其他组。因此，医护人员应多关注低学历患者及其家属，采用丰富多彩的方式和通俗易懂的语言为患者进行健康教育，提高其出院准备，减少再入院。

本Meta分析结果显示服药种类与出院准备度呈较强的关联程度，提示服药种类是术后患者出院准备度的影响因素之一。相关研究[34]表明病人服药种类数≥6种时，护患评估差值较大，而这类患者与服药种类少的患者相比出院准备度较低。原因为服药种类多暗示患者的病情较为严重，加之各种药物不良反应对患者的出院准备度造成了影响。有其他慢性病或合并疾病的患者治疗和护理较为复杂，相关研究[35]多重线性回归结果显示有其他合并症患者出院准备度更低，说明共病数量多是出院准备度的危险因素。原因可能是由于多病共存患者身体功能下降，体力差且需掌握更多疾病相关知识，因而缺乏出院准备。共病数量越多对患者的自理能力要求越高，本研究显示自理能力是出院准备度的危险因素，自理能力越差出院准备度越低，因此，医务人员在患者出院前，应全面了解患者的自理能力，为患者制定严谨、科学、细致的出院后自我照护方案。

在医疗相关影响因素中，住院天数一直受到国内外学者的极大关注。研究发现[36]，住院时间<7 d的患者出院准备度良好率更高、达到84.87 %，而住院时间≥7 d的患者出院准备度良好率仅为66.67 %，差异较大，考虑原因为患者的住院时间越长，对出院准备的积极性越低，且在住院期间拥有医护人员的专业照护，出院后护理条件无法满足。出院指导质量与患者的出院准备度亦具有极大的相关性，但本研究Meta分析结果的异质性较高，为97 %，进一步分析异质性的来源主要是不同研究选取的医院等级、医疗服务水平、患者数量等情况不一，影响数据的准确性。但不可否认出院指导质量对患者的出院准备度水平提高意义重大，多项调查结果表明[37-38]RHDS总分及各维度评分与出院指导质量总分及各维度均呈正相关，其多元逻辑回归分析结果也提示出院指导质量是术后患者出院准备度的重要影响因素之一。由此可见，应当尤其重视出院指导技巧在出院指导质量中发挥的作用，但出院指导质量与低出院准备度是否真正有关仍需继续探讨。

局限性：(1)纳入的文献大部分为观察性研究，文献研究的方法学质量评价为中等，与前瞻性研究相比有不足之处；(2)由于国内外对出院准备度的影响因素的研究在近5年才成为研究热点，相关文献较少，相关文献大多为用RHDS进行的便利抽样调查，可能对结果的可靠性产生一定影响；(3)纳入文献大部分来自中国，加之有些数据缺失，无法进行定量合并，这可能导致综合性结果的缺乏；(4)纳入的文献来自不同地区，社会经济环境和医疗体系不同，这可能是异质性的主要来源之一；(5)纳入的文献来自不同地区，社会经济环境和医疗体系不同，这可能是异质性的主要来源之一；(6)在本研究中，我们对5篇以上文章的影响因素进行了偏倚分析，发现可能存在一定的发表偏倚，建议今后开展更多大样本、高质量、多中心的前瞻性研究。