跟骨截骨联合kidner手术治疗副舟骨源性平足症疗效研究*

周 进，袁 锟，王 飞，邱小锋，周小钢

(1.南通大学第二附属医院，江苏南通 226000;2.南京医科大学康达学院南通临床医学院骨科)

副舟骨源性平足症是足踝外科的常见病症，通常是因副舟骨引起胫后肌腱功能障碍(posterior tibial tendon dysfunction, PTTD)所致，会导致患者出现中足内侧隆起、行走疼痛和平足畸形等临床表现，对患者的行动能力和生活质量造成一定程度的影响[1]。针对副舟骨源性平足症患者，保守治疗措施主要为休息、减轻负重、非甾体类镇痛药物、足部矫形器等方法。对较长时间保守治疗无效，并伴有严重平足畸形的患者需行手术治疗[2]。结合术后制动及康复功能锻炼以获取满意的临床效果。本文探讨了跟骨内移截骨联合kidner手术治疗副舟骨源性平足症患者的应用方法及临床效果，为增强该类患者的临床治疗水平提供参考。

1 对象与方法

1.1对象 选取2016年1月-2020年12月本科收治的副舟骨源性平足症患者30例作为研究对象，男性16例，女性14例；年龄18～53岁，平均年龄为36.5岁。双足疼痛10例，单足疼痛20例。术前通过摄双足X线、CT平扫对患者进行评估。

纳入标准：①临床症状和X线符合副舟骨源性平足症；②年龄≥18岁；③经保守治疗6个月以上无效。

排除标准：①糖尿病足；②既往足踝部创伤；③下肢神经肌肉功能障碍；④类风湿关节炎。本研究经医院医学伦理委员会批准，且患者及家属均签署知情同意书。

1.2手术方法 在全身麻醉(13例)或腰麻(17例)下，患者取仰卧位，手术侧臀部垫高，下肢应用止血带。手术主要分2步进行：第1步行胫后肌腱止点重建术：取足内侧约4 cm长弧形切口，依次切开皮肤、皮下组织，暴露胫后肌腱及副舟骨，清理肌腱止点周围炎性组织，分离胫后肌腱及副舟骨，切除副舟骨，去除舟骨内侧软骨使其新鲜化，植入带线锚钉缝合胫后肌腱止点于舟骨上。第2步行跟骨内移截骨术：取足外侧斜形切口约3 cm，切口于腓骨肌腱后方于足底呈45°，逐层切开，注意保护跟腓韧带及腓肠神经，摆锯自外向内斜形截骨，椎板撑开器反复撑开，远端截骨块内移10 mm。然后在C臂机辅助下植入梯形钢板固定截骨面。操作过程中注意保护内侧血管神经。无菌生理盐水冲洗伤口后依次缝合切口，无菌敷料包扎。术后常规短腿石膏托固定[3-4]。

1.3术后处理 术后将患肢抬高及抗凝治疗，以防止下肢深静脉血栓的发生。常规短腿石膏托固定6周[5]。每2～3天换药1次，术后2周拆线，期间查X线。允许扶拐行走，6周后拆除石膏外固定负重。患者在康复治疗师的科学指导下行关节活动锻炼及本体感觉恢复，可行理疗治疗。2～3个月逐渐恢复正常行走。术后半年内骨科门诊定期复查。

1.4观察指标 所有患者术后第1个月、第2个月和第6个月复查，随访时拍摄足负重正侧位、斜位X线片，评估畸形矫正情况及内固定位置。记录比较患者术前及末次随访的跟骨倾斜角(Pitch)、跟距角(Kite)及距骨第1跖骨角(Meary's)、负重正位X线片的距舟覆盖角(TCA)、距骨第1跖骨角(T1M1)、VAS、Maryland足功能评分等指标[6]。

2 结果

30例患者均得到随访，并对治疗效果满意，平足畸形得到纠正，术后末次随访时疼痛消失，跟骨截骨无延迟愈合及不愈合，无感染和神经损伤。副舟骨源性平足症患者在术前的T1M1角、TCA角、Meary's角、Pitch角、Kite角、VAS评分和Maryland足功能评分，与患者末次随访比较，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1、2。典型病例见图1。

表1 术前术后相关影像学测量指标结果

表2 术前与末次随访疼痛评分和足功能评分

3 讨论

副舟骨是足部最大的副骨，因此副舟骨源性平足症较为常见，发生率4 %～12 %[7]。副舟骨被Geist分为3型，但副舟骨引起平足症的发病机制尚不明确[8]。胫后肌腱功能不全是副舟骨源性平足症的主要发病原因。邓银栓等[9]在 Geist 分型的基础上通过生物力学分析阐述了可能的发病机制：Ⅰ型即籽骨型(内部撞击)：籽骨对胫后肌腱形成内部撞击导致胫后肌腱变长、断裂。 Ⅱ型即关节型( 假关节分离)：胫后肌腱全部或者大部分异常止于副舟骨，舟骨与副舟骨形成假关节，负重时舟骨-副舟骨分离，导致胫后肌腱功能不全而致平足症。Ⅲ型即鸟嘴型(外部撞击)：少见，副舟骨与胫后肌腱形成磨损，胫后肌腱变长或断裂，导致胫后肌腱功能不全致平足。

图1 患者男性，63岁

胫后肌腱功能不全是副舟骨源性平足症治疗的关键，包括保守治疗和手术治疗。保守治疗主要针对早期、 副舟骨源性柔韧性平足症， 治疗措施主要有休息、 减轻负重、足部矫形器、非甾体类消炎药物等方法。对于保守治疗6个月上无效，伴有足部平足畸形则必须手术治疗。副舟骨源性平足症患者的手术治疗方法，主要包括外侧柱延长术和跟骨内移截骨术，这两种治疗手段均能够对患者起到良好的临床治疗效果，使患者的病症问题得到有效解决。但外侧柱延长术的操作难度相对较高，若临床操作不规范极容易导致矫正过度的情况发生，令副舟骨源性平足症患者的病症问题得不到根除[10]。而且，该种方法在临床应用过程中，极容易引发跟骰关节炎、足外侧柱疼痛和第五跖骨应力骨折等并发症问题，让患者的治疗体验大大降低，对整体治疗效果也造成极为不利的影响[11]。而对副舟骨源性平足症患者采用跟骨内移截骨术，通过制作斜行切口、C型臂透视观察、分离跟骨外侧壁、截骨、远端截骨块内移10 mm、空心螺钉固定截骨的措施，可以使副舟骨源性平足症患者的行动能力明显改善[12]。相比于外侧柱延长术，跟骨内移截骨术在治疗安全性和操作难度方面，均具有较为显著的优势，且整体治疗效果也得到大幅度提升，在副舟骨源性平足症患者的临床治疗工作中具有重要的推广价值。

在跟骨内移截骨术的基础上，对副舟骨源性平足症患者采用kidner手术，主要是以患者的副舟骨突出部为切口中心，通过制作弧形切口、分离副舟骨、清理病灶组织、剥离胫后肌腱、切除副舟骨、调整舟骨与副舟骨之间的关节面软骨、创造新鲜骨面、植入带线锚钉、缝合胫后肌腱与舟骨、冲洗切口缝合位置、加压包扎和石膏固定的措施，让患者的病症问题得以缓解，令副舟骨源性平足症患者行动能力进一步改善。对于副舟骨切除后是否需要行胫后肌腱重建目前尚存在争议。部分学者认为副舟骨是引起胫后肌腱炎的重要因素，对足正常力学影响较小，因此单纯切除副舟骨已达到缓解症状、改善足部外形的目的，无需重建胫后肌腱[13]。本研究认为对于伴平足畸形的副舟骨患者，单纯切除副舟骨不能改善足弓高度，建议行胫后肌腱重建术，以恢复胫后肌腱功能。因为Kidner手术的理论基础是副舟骨导致胫后肌腱解剖异常而引起平足症。

但跟骨内移截骨同样存在限制性。陈成等[14]报道副舟骨切除胫后肌腱止点重建跟骨内移截骨术治疗与副舟骨相关的平足症患者，结果显示短期疗效满意，其认为跟骨内移截骨可有效矫正后平足和足外翻畸形，但未提及能否有效治疗同时有足外翻及前足外展的Ⅱ期患者。对于中足下沉及前足外展畸形的患者可能仍需行Evans截骨联合胫后肌止点重建或副舟骨融合等治疗方案。本试验结果显示，30例副舟骨源性平足症患者术前T1M1角、TCA角、Meary's角、Pitch角、Kite角、VAS评分和Maryland足功能评分与末次随访的相关数据比较，均存在着明显的差异。结果表明，采用跟骨截骨联合kidner手术方法，可以显著改善副舟骨源性平足症患者的各项临床指标。

副舟骨源性平足症畸形的治疗富有挑战性。本研究认为跟骨截骨联合kidner手术治疗副舟骨源性平足症具有患者临床症状缓解快、并发症少等优点，但仍然具有不少限制性，因此需术前充分了解病情，严格掌握手术指征。术中精细操作，术后系统的康复训练是取得良好效果的必要条件。但本研究例数相对少，随访时间相对较短，缼乏远期疗效的观察及分析，需要生物力学实验进一步证实。

综上所述，对副舟骨源性平足症患者采用跟骨截骨联合kidner手术治疗方法，可改善患者临床指标，增强治疗安全性和提升治疗效果，使患者的病症问题逐渐缓解，令副舟骨源性平足症患者的身体状况随之好转，在今后的临床治疗工作中具有重要的推广价值。