介入治疗增加残肝体积二期行吲哚菁绿辅助腹腔镜右半肝切除1例报告

汪大刚 吴昊钧，陈利平 李 唐，廖尔文

成都高新区合作社卫生服务中心 四川大学华西医院胆道外科 华西医院上锦分院普外一科

我中心成功为1例术前评估残肝体积不足的巨大右肝肝癌患者经门静脉栓塞(portal vein embolization，PVE)联合动脉化疗栓塞术(transarterial chemoembolization，TACE)增加残肝体积后，施行吲哚菁绿(indocyanine green，ICG)辅助腹腔镜右半肝切除术，经文献检索，国内外少有报道，现将病例资料总结如下。患者女，34岁，因“上腹隐痛1个月”收入我科。体格检查上腹部轻压痛。CT示：右肝巨大占位性病变，大小约15.2 cm×9.4 cm，右肝动脉供血。查血结果：甲胎蛋白>1 210.00 ng/mL，余未见异常。ICG 15 min清除率8.7%。既往乙肝病史。术前行三维重建，见图1。肿瘤紧邻肝中静脉，保留肝中静脉可能为临界切除，且依照预切线计算残肝体积为467 mL，22.2%。评估残肝体积过小，术后肝衰竭风险大。与患者、家属商议后决定介入后二期手术。先行PVE，使用聚乙烯醇颗粒栓塞剂、弹簧圈选择性栓塞门静脉右支。复查肝功能无异常，于PVE术后3 d行TACE，使用碘化油及表柔比星高选择性注入供应瘤体动脉。PVE术后40 d复查肝功能正常，再次行三维重建示瘤体明显缩小，与肝中静脉距离明显增加，按照智能门静脉分段计算左半肝残肝体积为575 mL，31.5%。于PVE术后45 d行ICG辅助腹腔镜前入路右半肝切除术。手术顺利，术中情况见图2、图3，手术时间260 min，术中出血约400 mL。剖视标本见肿瘤部分液化坏死。术后无≥Clavien-Dindo Ⅱ级并发症发生，术后7 d复查CT，患者恢复良好。术后12 d顺利出院。

讨 论 肝脏切除术是肝癌患者首选的根治性治疗手段。有相当比例的患者诊断时因肿瘤大小、位置及邻近主要血管，根治性手术需要切除大范围的肝脏，残肝体积不足成为患者肝功能衰竭与死亡的主要原因。文献建议，无肝病背景的患者残肝体积需超过30%，而伴有肝病背景的患者则需超过40%[1]。1990年Makuuchi等[2]首次为1例肝门胆管癌患者行PVE增加残肝体积，效果良好。PVE后栓塞侧门静脉血供减少，动脉血供会补偿性增加，可能加速肿瘤生长。因此PVE联合TACE治疗既可有效控制肿瘤生长，又可显著增加残肝体积，且相对安全[3]。本例患者介入治疗后残肝体积增加，瘤体缩小，肿瘤部分坏死，无并发症发生。

图1 A：PVE前三维重建门静脉智能分段；B：PVE+TACE治疗前CT；C：PVE前三维重建预切线分段，可见肿瘤可能超过右半肝范围，肝中静脉可能无法保留，且残肝体积不足；D：PVE+TACE治疗后三维重建门静脉智能分段；E：PVE+TACE治疗后的CT；F：术后5天CT

图2 探查阶段(A：PVE后肝组织改变；B：可见瘤体处；C：结扎肝右动脉；D：鞘外法阻断右肝蒂起始部；E：半肝缺血线；F：ICG反染)

图3 A、B：右侧尾叶被ICG染色，予以保留；C：离断右肝蒂；D、E：完全按照ICG染色分界离断肝组织；F：离断前裂静脉；G：离断肝右静脉；H、I：肝断面，未显露肝中静脉等结构标识。五角星为右侧尾叶；圆圈为右肝蒂起始部

随着微创理念的发展进步、腹腔镜技术与器械的改进普及，腹腔镜肝切除术的肿瘤学效果已被证实与开放手术相当[4]，趋于成为常规术式。本例患者术前计划采用前入路[5]行腹腔镜右半肝切除术，考虑到肝脏体积改变导致的功能性左右肝分界可能已经失常，选择术中行ICG荧光辅助。结扎右肝动脉、门静脉右支主干后，静脉注射5 mg ICG反染左半肝。在肝脏切除过程中，ICG荧光融合影像技术可帮助术者精准确定切除界面，正逐渐得到广泛应用[6]。对于本例患者，我们希望能在获得足够切缘的情况下尽量保留正常功能的肝脏。依靠术前3D重建智能门静脉分段的半肝切线并未与阻断右肝蒂后术中ICG染色的分界线完全重合，尤其右侧尾叶区域被ICG染色。我中心认为，ICG辅助显示的边界更接近残肝的功能性范围，因此术中完全沿ICG染色边界断肝，未刻意显露肝中静脉，并保留ICG染色的部分右侧尾叶，术后复查CT，见残肝体积进一步增大。断面与肝中静脉间的肝组织也有部分增生，可见其部分功能尚存。而术中ICG将右侧尾叶染色，原因可能是右侧尾叶的脉管来自于左肝系统。

综上所述，PVE联合TACE增加肝癌患者残肝体积是安全、有效的，二期手术采用ICG辅助，可更精准地保留功能性残肝，降低术后并发症发生率。然而其效果仍需要更大数量的研究与随访验证。