腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石伴胆囊管结石

马荣强，于海鹏，史永腾，杨 扬，杨卫军，孟春英，闫成涛，马超群，孙传东

(1.青岛大学医疗集团青州医院 青州市人民医院普外一科，山东 潍坊，262500；2.青岛大学医疗集团青州医院 青州市人民医院影像科；3.青岛大学附属医院肝胆胰外科)

胆囊结石是临床常见病，腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)已成为标准术式[1]，但合并胆囊管结石是LC的手术难点，若术中处理不当，容易发生胆管损伤等严重并发症[2]。2018年5月至2021年3月我们应用双镜联合技术施行17例LC，未发生胆管损伤，疗效满意。现将体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组17例患者中男9例，女8例；31～83岁，平均(63.7±13.3)岁，其中3例先期行经皮经肝胆囊穿刺引流术(percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGD)。术前患者均常规行B超、CT检查，有疑问时加行磁共振检查，排除胆总管结石。

1.2 手术方法 采用气管插管全麻，患者取头高脚低并右侧抬高位；常规三孔或四孔法施术，CO2气腹压力维持在 12 mmHg。进镜探查，分离胆囊周围的粘连。张力大或壁厚的胆囊，夹持不便，可先行胆囊底部穿刺减压或切开减压。解剖胆囊前后三角，辨明“三管一壶腹”的关系，钝锐结合法分出各管道。三角结构不清时，可采取壶腹入路，胆道镜辅助内外结合辨清胆囊管。探查胆囊管结石的位置；根据情况可直接采用夹闭后切开法或切开取石，再以胆道镜探查辅助取石。胆囊动脉及胆囊管残端常规用Hem-o-lok夹闭，若胆囊管较粗则线扎，残端太短则缝扎。顺逆结合法剥离胆囊，若胆囊体部与肝脏粘连紧密或深入肝门，则行胆囊部分切除，保留此处胆囊后壁。胆囊置入标本袋经脐孔取出，酌情于文氏孔置引流管。

2 结 果

本组17例手术均顺利完成，其中14例(82.4%)采用常规三孔法、3例(17.6%)采用四孔法施术。术中出血量10～100 mL，平均(50.9±36.8)mL；手术时间70～210 min，平均(134.12±41.69)min；术后住院5～9 d，平均(7.12±1.05)d。无中转开腹及胆管损伤、切口感染、术后出血等并发症发生，术后患者恢复顺利。处理胆囊三角：常规入路14例(82.4%)，壶腹入路3例(17.6%)。处理胆囊管结石：以腔外游离为主，腔内探查为辅，纵行切开取石。术中均行胆道镜探查与辅助取石，其中1例(5.9%)行胆道镜下网篮取石(图1)。处理胆囊管残端：常规夹闭12例(70.6%)，丝线结扎2例(11.8%)，缝扎1例(5.9%)，另有2例(11.8%)于胆囊管汇入部微切开取石后，用6-0可吸收线缝合切开部，再用Hem-o-lok夹闭残端(图2)。本组完整切除胆囊8例(47.1%)，部分切除9例(52.9%)。3例(17.6%)患者先行PTGD，LC术中剥离胆囊至PTGD管处，遂拔除PTGD管，其中1例肝膈面穿入处少量出血，镜下用4-0 Prolene线8字缝合。腹腔放置引流管9例(52.9%)，72 h后拔除。

图1 胆道镜下胆囊管取石

图2 双镜联合胆囊管取石及微切开后缝合

3 讨 论

胆囊管结石常发生嵌顿，从而加重胆囊结石的炎症表现，增加了手术难度，是LC的难点。在急性炎症期，LC手术时机选择在发病72 h内较佳[3]，此时组织解剖较容易；也有数据显示，急性结石性胆囊炎于发病1周内行LC是安全、可行的[4]。当病情急重而术前准备欠妥时，可先行PTGD，待条件成熟再行LC[5]。因受胆囊管结石的影响，LC术中若处理不当，容易发生胆管损伤、结石残留。对此，我们总结了相应的临床经验，现将体会报道如下。

3.1 显露胆囊 分离胆囊周围粘连时应紧贴胆囊壁，防止损伤周围组织。若胆囊张力大或壁厚硬，夹持不便，可先行胆囊底部穿刺减压或切开减压[6]；减压后不仅便于夹持胆囊，也利于显露与剥离。

3.2 胆囊三角的处理 紧贴胆囊下壁分离胆囊前后三角，若粘连严重，应优先解剖后三角，可将Rouviere沟作为标志[7]，确定手术平面，钝锐结合法进行剥离；充分利用吸引器头的“吸引、冲洗、刮擦、推拨、分离”等作用分出各管道。若直接解剖胆囊三角困难，也可采取壶腹入路显露[8]；若壶腹腔外解剖困难，可打开壶腹部，内外结合辨清胆囊管；为提升胆囊三角解剖的安全性，也有学者应用胆道造影技术提供胆道解剖的线路图，帮助避免胆道损伤[9]。我们借助胆道镜辅助行胆囊管探查，也具有独到优势，可帮助辨清胆囊管开口及走行；可探查，也可取石、冲洗，必要时还可进入胆总管操作。直至辨明“三管一壶腹”的关系，才可安全处理胆囊管。腹腔镜下胆囊动脉的夹闭多在胆囊管前。

3.3 胆囊管结石的处理 首先探查明确胆囊管结石位置；结合术前影像学检查，术中仔细观察胆囊管隆起部位，触之有硬物感等。对于胆囊管结石的处理，有术者常用推挤法将结石自远端向近端推移或直接推入胆囊内[10]，再常规处理胆囊管。我们体会，胆囊管结石的推移并不容易，一是因为胆囊管腔内有很多螺旋瓣，且炎症水肿狭窄，阻止了结石移动；二是很多结石质地较软易碎；因此我们多于原位处理。胆囊管取石要以腔外游离为主、腔内探查为辅，纵行切开取石。如果是靠近壶腹的胆囊管近段结石，可直接夹闭后切开，钛夹于结石下方夹闭，纵行切开胆囊管远端，胆道镜探查残余结石；如为中远段结石，则于结石隆起部位切开取石，切开后可直视下推挤钳取，再联合胆道镜探查辅助取石。胆囊管切开方式，以纵行切开为宜；若横断胆囊管，则远端回缩，处理困难；若部分横断，也有缺陷，因结石常有多枚，呈串珠样排列，纵行切开后可酌情向远端延长，本组中2例被迫微切开汇入部；纵切后仍可牵拉近端增加显露，利于向远端游离，也便于胆道镜的使用。

3.4 胆囊管残端的处理 常规以Hem-o-lok夹闭，视管径粗细选择相应的M/L型Hem-o-lok；若胆囊管太粗难以夹闭，可用丝线结扎或套扎；若残端太短或靠近胆总管，则缝扎。

3.5 胆囊体剥离 顺逆结合法剥离胆囊，若胆囊后壁与肝脏粘连紧密或深入肝门，为避免出血与损伤，可行胆囊部分切除而保留此处胆囊后壁[11]。

3.6 胆道镜的使用 (1)胆囊管探查，以3 mm胆道镜为佳。(2)胆囊管纵行切开后，可于切开处上下缘缝线牵拉，以便于后续操作。(3)经右肋缘下Trocar置入胆道镜探查较方便。(4)胆道镜下探查为主，取石为辅。因胆囊管迂曲细长，内有瓣膜，腔内空间狭小，胆道镜取石困难；本组仅1例于胆道镜下网篮取石，其余均为探查与辅助腹腔镜取石。(5)必要时可经胆囊管路径探查胆总管。(6)使用胆道镜时戴透明帽操作更优，既能保持视野、增加显露，又丰富了镜头的“挑、拨、顶、压、冲、吸”等动作。

总之，胆囊结石合并胆囊管结石行LC较为棘手，我们的研究显示，腹腔镜联合胆道镜安全、有效，术中根据患者情况采用相应技巧可保障手术安全、避免副损伤，但需要术者具备双镜联合的丰富经验与技巧。