腹纱带牵拉在腹腔镜中低位直肠癌手术中的优势探讨

刘 洋，齐恒铎，张珍瑜，郭 智，李小军

(1.延安大学，陕西 延安，716000；2.陕西省人民医院普通外科)

直肠癌作为常见的恶性肿瘤之一，因较高的发病率与死亡率得到了临床医师的广泛关注。相关研究证实，腹腔镜直肠癌根治术已取得了与开腹手术一致的根治效果，同时具有创伤小、术后康复快等优点[1-2]。但对于中低位直肠肿瘤，受盆腔狭小空间的限制，腹腔镜下进行术野暴露、手术操作的难度较大，可能对直肠及周围组织造成损伤[3]。将腹纱带作为简便、廉价、容易获取的柔软材料对肿瘤口侧直肠进行牵拉，本研究通过倾向性匹配，从术中及术后情况、术后30 d内并发症等方面探讨腹纱带牵拉直肠在腹腔镜直肠癌根治术中的优势。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本研究采用回顾性队列研究的方法。病例选择标准：(1)电子结肠镜及病理学检查确诊为直肠癌，并行腹腔镜根治性直肠癌低位前切除术；(2)中低位直肠癌，肿瘤距肛缘距离<10 cm；(3)病例资料完整。排除标准：(1)合并其他肿瘤或存在远处转移；(2)术前存在排尿困难或射精障碍；(3)合并严重心脑系统疾病；(4)腹腔镜下行Hartmann、Miles或姑息手术；(5)有腹部手术史或行急诊手术；(6)美国麻醉医师协会(American society of anesthesiologists，ASA)分级大于Ⅲ级。根据以上标准，收集2013年1月至2020年12月在陕西省人民医院普通外科行腹腔镜直肠癌手术患者的临床资料，共863例患者被纳入本研究。根据术中是否使用腹纱带牵拉直肠，分为纱带辅助暴露组(A组，n=505)与无纱带辅助暴露组(B组，n=358)。本研究根据美国癌症联合委员会第七版指南[4]对肿瘤进行分期，术前通过肠镜测量肿瘤远端至肛门边缘的距离，将肿瘤分为低位(0～5 cm)、中位(5.1～10 cm)与高位(10.1～15 cm)[5]。

1.2 手术方法 参与本研究的外科医生具有超过5年腹腔镜直肠癌前切除术的手术经验。术中使用的腹纱带为医用纱布垫上的系带，长度为33.0 cm，宽度1.1 cm。将医用纱布垫与系带从无菌一次性包装中取出，自与纱布垫的连接处将系带剪下。常规建立气腹，按照全直肠系膜切除术的原则[6]施术。A组游离至Weldeyer筋膜水平时，将腹纱带自右下腹12 mm切口置入腹腔，于肿瘤上缘3 cm处环绕肠管打一个结，捆绑直肠及系膜(图1、图2)，助手使用器械于打结处夹持腹纱带，通过将腹纱带向左右两侧及腹侧牵拉(图3～图6)，以暴露相应的手术区域。低位直肠肿瘤出现牵拉张力不足时，可将腹纱带的绳结松开，将其向下移动到适当位置再次打结后继续牵拉直肠，以保持足够的牵拉张力。直肠游离结束后，通过牵拉腹纱带将直肠向左侧牵拉，将直线切割吻合器经右下腹12 mm切口置于肿瘤下端至少2 cm处，然后继续将直肠向右牵拉，使得肠管与直线切割吻合器充分接触，完成直肠的横断。最后使用切口保护器将手术标本及腹纱带取出。操作中注意避免在肿瘤处捆绑直肠，以免破坏肿瘤的完整性，造成肿瘤细胞播散。B组使用传统腹腔镜器械牵拉直肠进行手术视野的暴露。

图1 术中使用腹纱带缠绕直肠上段 图2 将环绕直肠一周的腹纱带打结，以便进行牵拉 图3 牵拉腹纱带将肠管向左侧牵拉暴露直肠右侧手术视野

图4 牵拉腹纱带将肠管向右侧牵拉暴露直肠左侧手术视野 图5 牵拉腹纱带将肠管向腹侧牵拉 图6 通过向腹侧牵拉直肠，直肠背侧手术区域得到清晰显露

1.3 观察指标 分析两组围术期情况，包括手术时间、术中失血量、脾曲游离例数、中转开腹、预防性造口例数、术后首次通气时间、首次进食时间、术后住院时间及术后30 d内并发症，其中术后并发症根据Clavien-Dindo分级[7]标准进行分类。

2 结 果

按照1∶1比例倾向性评分匹配后两组分别纳入286例患者，两组基线资料在性别、年龄、体重指数(body mass index，BMI)、术前营养状况、癌胚抗原、新辅助治疗情况、术前病理分期、肿瘤位置等方面差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。与B组相比，A组手术时间缩短，术中出血量减少。两组吻合口高度、中转开腹例数、脾曲游离例数、预防性造口例数、术后首次进食时间、排气时间、术后住院时间及术后并发症发生率差异均无统计学意义，见表2、表3。其中两组各有2例患者同时合并两种并发症，B组中1例患者同时合并3种并发症，按最严重的并发症进行分级。

表1 两组患者倾向性评分匹配后临床资料的比较

续表1

续表1

表 2 两组患者术中情况的比较

表3 两组患者术后恢复情况及并发症情况的比较

续表3

3 讨 论

随着腹腔镜直肠癌根治术的开展，手术医师对于手术完成质量的追求越来越高。如何在完成全直肠系膜切除术的同时减少术中对血管、神经等组织结构的损伤是外科医生所追求的目标。腹腔镜手术达到上述标准的难度较大，尤其体质指数高、狭窄骨盆的男性或需要保留括约肌功能的直肠癌患者，通常需要克服张力不足的问题。本研究通过介绍一种新颖而便捷的方法对肿瘤口侧直肠进行牵拉，以减少术中对组织的损伤，避免术后并发症的发生，保障手术安全进行。

手术时间的延长不利于术后康复[8]，可导致术后吻合口漏[9]、切口感染[10]的发生概率增加。术中失血量增加是术后不良事件发生、癌症复发及总体生存率降低的独立危险因素[11-12]。本研究中，A组手术时间、术中出血量均少于B组。Matsumoto等[13]的研究表明，术中通过使用直肠捕捉器牵拉直肠可缩短手术时间，减少术中出血量。Lim等[14]使用悬挂导尿管的珠链对直肠进行牵拉也缩短了手术时间，这与我们的研究一致。腹腔镜手术中，受骨盆狭小的限制，术野显露的难度较大，助手难以提供并维持足够的牵拉张力[3]。我们通过使用腹纱带捆绑肿瘤口侧直肠，给直肠提供足够的牵拉力量，帮助术野暴露，有助于术者的游离[15]，减少了对血管、神经及直肠周围组织脏器的损伤[16-18]，避免术区出血，减少了术中出血量，缩短了手术时间；同时沿着正确层面操作可保护系膜完整性，减少肿瘤细胞通过系膜破损处播散的可能[19-20]，有助于改善预后。部分研究显示牵拉直肠前后术中出血量[14,21]、手术时间[21]差异无统计学意义，原因可能是术者手术操作熟练度较高，术中可以比较容易地找到正确平面，避免损伤血管，减少了术中出血，同时避免止血操作增加手术时间，因此两组手术时间差异无统计学意义。此外，不同牵拉设备使用的时间节点及部位不一样，如王自强团队使用的扎带[21]是在肿瘤肛侧直肠游离结束后才对肛侧直肠进行牵拉结扎，两组此操作前的手术步骤基本一致，因此两组手术时间差异无统计学意义。

Taflampas等[22]认为，常规游离脾曲可降低直肠癌手术后吻合口漏的发生概率。术中为达到肿瘤根治的目的，需将肿瘤及其两端一定范围的肠管进行切除。因此对于乙状结肠较短、肿瘤范围较大或组织血运不佳的患者，需在游离脾曲后进行肠道重建，以减少吻合口的张力，从而避免吻合口漏的发生。本研究中，两组患者肿瘤长径较大，这可能导致进行脾曲游离的患者较多；两组中转开腹率分别为18%与23%，与Moghadamyeghaneh等[23]报道的腹腔镜手术5%～29%的中转率相近，但仍较高。既往文献报道，中转开腹对患者的肿瘤学预后无影响[24-25]，因此本研究对肥胖[26]、腹腔粘连严重或骨盆狭小的男性患者[27-28]视术中情况中转开腹。此外，作为一项回顾性研究，时间跨度大，尽管手术医师均具有5年以上的手术经验，但在腹腔镜技术开展初期由于手术量较少，术者对这一技术的掌握尚不成熟[28]，困难患者中转开腹的比例较高，导致本研究中转开腹的病例数量较多。

术后并发症是评价患者术后恢复情况的核心临床指标之一。本研究中，两组术后并发症发生率差异无统计学意义，与Matsumoto等[13]、Lim等[14]的结果一致，说明使用腹纱带牵拉直肠的方法是安全、可行的。既往研究指出，手术时间与切口感染有关[10]，A组手术时间少于B组，但本研究中两组切口感染率差异无统计学意义。导致切口感染的原因包括肥胖、男性、糖尿病、ASA分级、造口、术中并发症、围术期输血及手术时间[29-30]。本研究中，A组发生感染的15例患者中9例为男性，5例BMI>25 kg/m2，4例患有糖尿病，5例行预防性回肠造口。此外，本研究所纳入的病例均行腹腔镜手术，微创手术切口感染率较开腹手术降低[31]。我们在取标本时，于腹部做一小切口并用切口保护套保护，以减少切口被污染的可能性[32]。

综上所述，使用腹纱带牵拉直肠可缩短手术时间、减少术中出血量，并未增加手术切口感染等并发症的发生风险。因此，腹腔镜直肠癌根治术中使用腹纱带牵拉直肠是安全、可行的，具有临床推广价值。