综合干预措施对脑出血患者心理状态与术后下肢深静脉血栓的防治效果

陈 瑜，余 洁，朱丽萍，李谦益

1 上海交通大学医学院附属瑞金医院急诊科，上海 201821

2 上海交通大学医学院附属瑞金医院外科，上海 201821

脑出血是脑实质内血管破裂引起的出血，表现为头痛、呕吐和昏迷[1]。多数患者发病是由于长期高血压和动脉硬化所致，高压状态会激活血小板，使血管破裂，导致脑出血[2]。脑出血的致死率和致残率高，且伴有偏瘫，易导致患者产生不良情绪，甚至拒绝治疗，进一步降低生活质量[3]。临床常采用手术进行治疗，其疗效显著，但术后常伴有语言、肢体功能障碍，而患者自身功能的缺陷会导致患者遵医意愿降低，进而增加并发症，不利于预后，因此采取有效的干预措施至关重要[4]。常规干预方式的针对性与全面性不足，干预效果并不理想[5]。随着社会的进步，人们对医疗服务质量的要求逐渐提高，综合干预措施逐渐用于临床，其是在传统干预基础上发展的新型模式，并以现代干预措施为核心，通过优化传统干预内容，与脑出血特征和患者需求结合，以提升干预措施的全面性与针对性[6]。本研究探讨综合干预措施对脑出血患者心理状态与术后下肢深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）的防治效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2018年1月至2021年6月上海交通大学医学院附属瑞金医院收治的脑出血患者的临床资料。纳入标准：（1）经计算机断层扫描（computer tomography，CT）或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）检查证实；（2）行手术治疗；（3）年龄≥18岁；（4）临床资料完整。排除标准：（1）合并器质性疾病；（2）存在认知功能障碍；（3）依从性差；（4）合并恶性肿瘤；（5）语言沟通困难。根据纳入、排除标准，最终共纳入60例脑出血患者，根据干预措施的不同将其分为观察组（给予综合干预措施）和对照组（给予常规干预措施），每组30例。两组患者的性别、年龄、出血量等临床特征比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 两组患者的临床特征

1.2 干预方法

对照组给予常规干预措施，具体如下：监测生命体征；发放疾病宣传手册，并进行心理疏导和健康教育；协助患者进行肢体活动。

观察组给予综合干预措施，具体如下：（1）成立综合干预小组，由1名护士长、重症监护治疗病房（intensive care unit，ICU）医师、康复科医师及6名责任护士组成。由护士长担任小组组长，进行专业技能培训，小组讨论并制定干预措施，明确各成员工作职责和具体内容，考核知识技能。（2）环境干预，减少噪音污染，避免声、光刺激；调节室内温度为18~22 ℃，湿度为50%~60%；根据患者的个人喜好摆放垫枕、幸运符等小物件，以营造舒适的治疗环境，提高患者舒适度。（3）健康宣教，采用通俗易懂的语言向患者及家属讲解疾病特点、治疗方法，并通过播放视频的方式提高患者对疾病的认知度，根据用药情况制定饮食方案，嘱患者多食用易消化食物。（4）心理干预，评估患者心理状态，指导患者通过深呼吸法、音乐放松法缓解不适感及焦虑、抑郁情绪；向患者讲解成功案例，鼓励患者与病友交流，从而改善负性情绪。（5）营养指导，术后遵医嘱尽早留置胃管，术后早期给予肠内营养支持，按照由少到多、由稀到浓的原则；并根据患者病情变化情况予以有效调整，过渡到稳定期后嘱患者以清淡饮食为主，并摄入足够的蛋白质、维生素和纤维素，多进食水果、蔬菜，忌食刺激性太强的食物，以增强机体免疫力，预防并发症。（6）血压管理，定期测量血压，防止血压升高，一旦出现头痛、头晕等症状，及时给予对症治疗，避免造成严重后果。（7）导管干预，术后留置引流导管，稳固并告知注意事项，保证引流管顺畅，查看引流液性状、颜色及流量。（8）并发症预防，对可能发生的并发症给予针对性干预，及时指导术后排痰，必要时采取雾化吸入治疗；对发热患者给予冰敷降温；急性溃疡患者查看大便及消化道情况，及时报告医师处理；清醒患者早期可进食温凉、清淡的流质饮食，并逐渐过渡至半流质饮食。定时翻身，避免压疮；将患侧肢体抬高15 cm，避免压迫，多饮水，穿宽松衣物，早期应用弹力袜或抗血栓压力泵预防下肢DVT发生。（9）预防感染，帮助患者排痰，必要时吸痰和遵医嘱应用抗生素，防止肺部感染；长期导尿者将引流管置于低于膀胱的高度，防止尿液反流。（10）康复措施，入院后开始进行肢体摆放功能训练，待病情稳定后进行被动锻炼，每次10 min，每天2次，逐渐过渡至半主动、主动锻炼；进行认知训练，每天1次，每次20 min；进行针刺治疗，每天1次，每次30 min。语言功能障碍者从拼音学起，然后写字，并利用视频、图片等协助锻炼，在康复实践中体会成功的喜悦，从而改变消极悲观的态度。

1.3 观察指标及评价标准

（1）采用汉密尔顿焦虑量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）[7]、汉密尔顿抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）[8]评估两组患者的心理状态，HAMA、HAMD总分越高表示焦虑、抑郁情绪越严重。（2）采用Morisky用药依从性量表[9]评估两组患者的用药依从性，共包含8个问题，1~7题的备选答案为“是”“否”，答“是”记0分，答“否”记1分；其中，第5题，答“是”记1分，答“否”记0分；第8题备选答案为“从不”“偶尔"“有时”“经常”“所有时间”，分别记1分、0.75分、0.50分、0.25分和0分。满分为8分，分数越高表示用药依从性越好。用药依从率＝（优+良）例数/总例数×100%。（3）根据美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）[10]评估两组患者的神经功能，满分为33分，得分越低提示神经功能恢复越佳。（4）采用简式Fugl-Meyer运动功能评分量表（Fugl-Meyer assessment，FMA）[11]评价两组患者的运动功能，评分范围为0~100分，评分越高提示运动功能越好。（5）采用中文版36条目健康调查简表（the medical outcomes study 36-item short from health survey，SF-36）[11]评价两组患者的生活质量，评分范围为0~100分，评分越高提示生活质量越高。该简表包括生理功能、生理职能、社会功能、情感职能、精神健康、总体健康、躯体疼痛、活力8个维度。（6）采用医院自行设计的满意度调查问卷调查两组的患者满意度，问卷包括服务态度、服务内容和人员素质3个维度，每个维度采用5级评分法，从非常满意、满意、基本满意、一般、不满意依次计为5~1分，各维度评分范围为5~15分。（7）观察并记录两组患者的感染（肺部感染、颅内感染、泌尿系统感染）情况及非感染性并发症（压疮、再出血、便秘、下肢DVT）的发生情况。

1.4 统计学方法

应用SPSS 20.0软件对数据进行统计学分析，符合正态分布的计量资料以（）表示，组间比较采用两独立样本t检验。计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 心理状态的比较

干预前，两组患者的HAMA、HAMD评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。干预后，两组患者的HAMA、HAMD评分均低于本组干预前，差异均有统计学意义（P＜0.05）；干预后，观察组患者的HAMA、HAMD评分均明显低于对照组患者，差异均有统计学意义（t＝4.863、6.946，P＜0.01）。（表2）

表2 干预前后两组患者HAMA、HAMD评分的比较（）

表2 干预前后两组患者HAMA、HAMD评分的比较（）

注：与本组干预前比较，aP＜0.05；与对照组干预后比较，bP＜0.01

量表 时间 观察组（n＝30） 对照组（n＝30）HAMA 干预前 25.33±5.17 25.46±5.23干预后 14.36±2.89a b 18.67±3.90a HAMD 干预前 22.65±4.50 22.83±4.56干预后 9.43±2.55a b 14.86±3.44a

2.2 用药依从性的比较

干预后，观察组患者的用药依从率为96.67%（29/30），高于对照组患者的80.00%（24/30），差异有统计学意义（χ2＝4.043，P＜0.05）。（表3）

表3 两组患者的用药依从性[n（%）]

2.3 神经功能、运动功能的比较

干预前，两组患者的NIHSS、FMA评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。干预后，两组患者的FMA评分均高于本组干预前，NIHSS评分均低于本组干预前，差异均有统计学意义（P＜0.05）；干预后，观察组患者的FMA评分明显高于对照组患者，NIHSS评分明显低于对照组患者，差异均有统计学意义（t＝3.515、8.058，P＜0.01）。（表4）

表4 干预前后两组患者NIHSS、FMA评分的比较（）

表4 干预前后两组患者NIHSS、FMA评分的比较（）

注：与本组干预前比较，aP＜0.05；与对照组干预后比较，bP＜0.01

指标 时间 观察组（n＝30） 对照组（n＝30）NIHSS评分 干预前 17.73±4.28 17.56±4.22干预后 8.23±1.99a b 13.26±2.75a FMA评分 干预前 50.36±10.24 50.53±10.31干预后 80.57±16.22a b 67.15±13.20a

2.4 生活质量的比较

干预前，两组患者SF-36中生理功能、生理职能、社会功能、情感职能、精神健康、躯体疼痛、活力、总体健康维度的评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组患者SF-36中上述维度的评分均高于本组干预前，差异均有统计学意义（P＜0.05）；干预后，观察组患者SF-36中上述维度的评分均高于对照组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表5）

表5 干预前后两组患者生活质量评分的比较（）

表5 干预前后两组患者生活质量评分的比较（）

注：与本组干预前比较，aP＜0.05；与对照组干预后比较，bP＜0.05

维度 时间 观察组（n＝30） 对照组（n＝30）生理功能 干预前 46.29±4.53 47.03±4.62干预后 60.96±7.25a b 54.60±6.01a生理职能 干预前 55.38±5.50 55.74±5.58干预后 66.71±8.49a b 60.24±7.61a社会功能 干预前 49.65±4.40 49.80±4.46干预后 60.28±7.44a b 54.73±6.22a情感职能 干预前 47.80±4.33 48.03±4.39干预后 58.77±7.36a b 53.04±6.22a精神健康 干预前 53.59±4.50 53.69±4.55干预后 63.76±8.68a b 59.24±6.90a躯体疼痛 干预前 59.42±7.10 59.30±7.03干预后 79.56±11.03a b 70.29±9.44a活力 干预前 44.26±3.95 43.95±3.90干预后 61.12±7.35a b 54.29±5.70a总体健康 干预前 50.95±5.08 51.03±5.14干预后 64.77±9.30a b 57.29±7.60a

2.5 患者满意度的比较

干预后，观察组患者服务态度、服务内容和人员素质的评分及总分均明显高于对照组患者，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表6）

表6 两组患者满意度评分的比较（）

表6 两组患者满意度评分的比较（）

组别 服务态度 服务内容 人员素质 总分观察组（n＝30） 3.95±1.283.87±1.353.80±1.4411.62±3.01对照组（n＝30） 2.46±0.452.30±0.372.23±0.36 6.99±2.03 t值 6.015 6.143 5.793 6.985 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.6 感染情况的比较

干预后，观察组患者的感染率为6.67%（2/30），低于对照组患者的26.67%（8/30），差异有统计学意义（χ2＝4.320，P＜0.05）。（表7）

表7 两组患者的感染情况[n（%）]

2.7 非感染性并发症发生情况的比较

干预后，观察组患者非感染性并发症总发生率为6.67%（2/30），低于对照组患者的30.00%（9/30），差异有统计学意义（χ2＝5.455，P＜0.05）。（表8）

表8 两组患者非感染性并发症的发生情况[n（%）]

3 讨论

近年来，脑出血的发病率逐渐升高。临床以手术治疗为主，但术后仍遗留神经、语言功能障碍，再加上术后长期康复训练给患者的日常生活造成了不良影响，使患者易产生负面情绪，进而阻碍康复进程[12-13]。研究表明，科学、有效的干预可降低脑出血后并发症的发生率，对患者获取优质预后具有重要意义[14]。

综合干预措施是新的干预模式，通过了解患者心理变化，提供相应的心理和社会支持，并加强健康教育，以改善其认知，提高治疗依从性，同时结合康复锻炼改善患者的神经功能和肢体运动功能，从而提高患者的生活质量[15]。刘丽哲[16]的研究认为，综合干预措施可改善急性脑出血患者的负性情绪。本研究结果显示，干预后，观察组患者的HAMA、HAMD评分均明显低于对照组患者，差异均有统计学意义，说明综合干预措施可改善脑出血患者的心理状态，分析其原因可能为综合干预措施是通过讲解疾病相关知识、播放视频、讲解健康手册等方式提高患者对疾病的认知水平，并通过讲解成功案例鼓励患者与病友进行交流，以提高患者的康复信心，进而改善其负性情绪[16-17]。本研究发现，干预后，观察组患者的用药依从率高于对照组患者，差异有统计学意义，提示综合干预措施可提高患者的用药依从性，考虑与改善患者的认知水平和不良情绪有关。本研究亦发现，干预后，观察组患者的FMA评分明显高于对照组患者，NIHSS评分明显低于对照组患者，差异均有统计学意义，与李莉和李玫[18]的研究结果一致，说明综合干预措施可改善脑出血患者的神经和运动功能，这是由于综合干预措施针对患者具体情况和治疗进展对患者给予肢体摆放功能训练、作业治疗、认知训练和针刺疗法，并进行主动功能锻炼，即翻身-坐起-坐位平衡-坐位转移-立位平衡-立位转移-步行等训练，从而加速恢复受损的神经功能，加速脑代偿功能，充分调动机体的修复功能，有利于改善神经功能和运动功能[19-20]。由于脑出血会导致不同程度的失语、偏瘫等功能性障碍，严重影响了患者生活质量，故为了提高生活质量，本研究将综合干预措施应用于脑出血患者中，结果显示，干预后，观察组患者SF-36中各维度的评分均高于对照组患者，提示综合干预措施可提高患者的生活质量，考虑与神经功能、运动功能的改善有关。另外，本研究通过对患者的满意度进行调查发现，干预后，观察组患者的服务态度、服务内容和人员素质的评分及总分均明显高于对照组患者，提示综合干预措施可提高患者的满意度。本研究中，干预后，观察组患者的感染率和非感染性并发症的发生率均低于对照组患者，分析其原因可能是根据医师水平及经验对可能发生的并发症给予综合干预有关；另外，综合干预措施能够指导患者定时翻身，从而避免出现压疮；将患肢抬高，避免受到压迫；多饮水，穿宽松的衣物，早期应用弹力袜或抗血栓压力泵，防止DVT发生；鼓励患者多食用新鲜果蔬、易消化食物，从而防止便秘，降低再出血的发生率[21]。

综上所述，综合干预措施可改善脑出血患者的心理状态、神经功能和运动功能，降低并发症的发生率。为了推广综合干预措施在脑出血患者治疗中的应用，可对护理人员进行培训，并进行护理技术疗效的监督，同时在熟练掌握护理技术的基础上进行新技术的创新。