综合干预方案对主动脉夹层动脉瘤患者自我管理水平、心理状态的影响

王花花，雷 敏，杨 帆，程润润，张静隆

空军军医大学第一附属医院（西京医院）心血管外科，陕西 西安 710038

主动脉夹层动脉瘤（aortic dissecting aneurysm，ADA）是一种由各种原因引起的主动脉内膜与其中层弹力膜脱离撕裂，血液经内膜的破口进入至主动脉壁的内膜与中膜之间形成血肿瘤体的一种病变[1-3]。ADA的主动脉腔在病变的作用下形成真腔和假腔，可导致体循环的血流量下降，分层内的血肿可沿主动脉走向逐渐延伸[4-6]。ADA患者主要可出现强烈且持续性的疼痛感、血压异常升高等表现。主动脉覆膜支架腔内隔绝术是一种新型介入术式，为目前治疗ADA的主要微创术式，具有疗效佳、微创、术后易恢复等优势[7-8]，但其仍属于有创性治疗，加之ADA多急性发作，导致患者在无心理准备且缺乏疾病相关治疗知识的情况下突然面对疾病，易引发心理、生理的双重疾病，甚至患者可能会因对预后信心不足而产生消极情绪，对后续治疗造成不良影响。因此，围手术期的干预措施是保障ADA手术疗效、缓解患者心理压力与生理不适的重要基础。既往临床上以病症为主要干预对象的干预方案难以满足ADA患者的需要。为此，空军军医大学第一附属医院（西京医院）总结既往临床经验，制定出一套从生理、心理双方面入手的综合干预方案。本研究客观评估了综合干预方案对ADA患者自我管理水平与心理状态的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2019年6月至2021年6月于空军军医大学第一附属医院（西京医院）接受治疗的ADA患者的临床资料。纳入标准：（1）经医学影像学检查结合患者临床表现，符合《主动脉夹层诊断与治疗规范中国专家共识》[9]、2014年版《欧洲心脏病学会诊断和治疗主动脉疾病指南》[10]中关于ADA的诊断与介入治疗标准；（2）首次发病；（3）相关临床资料完整；（4）术后于空军军医大学第一附属医院（西京医院）接受后续治疗。排除标准：（1）术后立即转院；（2）有ADA病史；（3）既往有认知功能障碍、沟通障碍、精神科疾病与心理功能障碍；（4）合并恶性肿瘤；（5）合并其他心脑血管系统疾病；（6）存在凝血功能异常、免疫功能障碍；（7）工作、家庭等有重大变故；（8）合并其他重要脏器严重疾病。根据纳入、排除标准，最终共纳入110例ADA患者，根据干预方案的不同将患者分为常规组（采取常规干预方案）和综合组（采取综合干预方案），每组55例。常规组中，男性19例，女性36例；年龄36~68岁，平均（51.31±5.34）岁；病程2~6 d，平均（4.12±0.87）d；文化程度：初中及以下21例，高中19例，大学及以上15例。综合组中，男性21例，女性34例；年龄34~69岁，平均（51.43±5.62）岁；病程1~8 d，平均（4.14±0.89）d；文化程度：初中及以下22例，高中17例，大学及以上16例。两组患者的性别、年龄、文化程度比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 常规组

围手术期采取常规干预方案。常规办理入院手续，常规例行检查，向患者及家属说明医院设施、环境等情况，并给予常规宣教；遵医嘱给予常规治疗，包括控制血压、抗凝治疗、调节血脂与血糖等，向患者说明后续检查的顺序、时间与注意事项。

1.2.2 综合组

围手术期采取综合干预方案：（1）建立综合干预小组，由科室主任担任组长、护理主管担任副组长，由科室全体医护人员作为小组成员，邀请心内科、精神科医师为顾问，共同组成干预小组。（2）制定干预方案，于患者入院后与患者进行有效沟通，充分了解患者的全部临床特征，包括各项常规体检结果、家族相关病史、个人相关病史等；基本信息包括文化程度、家庭情况、工作情况、民族、个人习惯、个人爱好、不良生活习惯等；评估患者的心理状态。据此制定后续综合干预方案。（3）健康宣教，依据综合干预方案以患者易于接受的语言向患者介绍病情，讲述疾病知识，介绍手术治疗的优势，了解患者的疑虑，给予专业、客观回答；向患者详细讲解自我管理方法，说明各种药物的使用方法、对各种症状的监测方法与急性症状的表现与标准等。（4）心理干预，根据患者的心理状态评估结果给予分级心理干预。采用焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）与抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS）[11]评估心理状态。对于SAS评分＜50分、SDS评分＜53分的患者给予鼓励，鼓励患者保持良好的心理状态；对于SAS评分为50~59分、SDS评分为53~62分的患者，采用音乐疗法、语言沟通、阅读疗法等方法进行干预；对于SAS评分为60~69分、SDS评分为63~72分的患者给予正念认知、冥想、生活节律调节等方法进行干预；对于SAS评分≥70分、SDS＞72分的患者，联系精神科医师会诊并给予药物治疗。（5）环境干预，根据患者的具体情况调节室温、环境等；将日常治疗尽量安排在日间，对睡眠障碍的患者给予睡眠节律调节，帮助患者根据各项检查的准备方法与内容安排检查顺序。（6）疼痛与保温干预，根据患者的疼痛分级情况进行镇痛干预，术后进行镇痛泵专项讲解，指导患者正确使用镇痛泵的同时尽量减少对镇痛药物的依赖；嘱患者注意保暖，提供相应的护具与用品，提高患者的舒适度和保暖性；除了血液制品外，日常输注的液体均加温至35~37 ℃。（7）运动与饮食干预，根据患者的血糖、血脂、血压等情况，结合患者的个人爱好，与患者共同制定围手术期食谱。（8）交接与出院干预，与手术室进行详细交接，说明并尽量满足患者的个性化需要；于出院前帮助患者详细记录复查时间与项目，说明复查时的注意事项；详细说明院外自我管理方法、日常注意事项、院方紧急联络方法等。

1.3 观察指标及判定标准

（1）比较两组患者干预前后的临床指标和心理状态。临床指标包括收缩压（systolic blood pressure，SBP）、舒张压（diastolic blood pressure，DBP）、心率（heart rate，HR）、经皮动脉血氧饱和度（percutaneous arterial oxygen saturation，SpO2）。心理状态指标包括SAS评分、SDS评分、积极应对评分、消极应对评分。采用《简易应对方式量表》[12]评估患者对疾病的态度，量表包括两个维度：积极应对评分、消极应对评分。积极应对评分越高表示患者对待疾病的态度越积极，消极应对评分越高表示患者对待疾病的态度越消极。SAS评分＜50分、SDS评分＜53分为无明显焦虑、抑郁表现；SAS评分为50~59分为轻度焦虑、SDS评分为53~62分为轻度抑郁，SAS评分60~69分为中度焦虑、SDS评分63~72分为中度抑郁，SAS评分≥70分为重度焦虑、SDS＞72分为重度抑郁，得分越高提示焦虑、抑郁症状越严重。（2）采用医院自拟的自我管理能力量表评估自我管理能力，量表共包含饮食、运动、遵医用药、症状监测、急症处理5个维度，均采用五分法进行评分：完全未掌握计0分、掌握20%及以下计1分、掌握超过20%且≤50%计2分、掌握超过50%且≤80%计3分、掌握80%以上计4分；在4分的基础上能够主动向医护人员咨询及积极自学计5分。量表的一致性信度Cronbach's α＝0.88，效度系数＝0.79。（3）依据36条目健康调查简表（36-item short form health survey，SF-36）[13]评分评估生活质量，量表包括8个维度，分别为躯体疼痛、生理功能、生理职能、精力、社会功能、精神健康、情感职能、总体健康，得分越高提示患者的生活质量越良好。

1.4 统计学方法

应用SPSS 23.0软件对数据进行统计学分析。采用K-S法检验资料的分布状态，符合正态分布的计量资料以（）表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床指标的比较

干预前，两组患者的SBP、DBP、HR、SpO2比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。干预后，两组患者的SBP、DBP、HR均低于本组干预前，SpO2高于本组干预前，差异均有统计学意义（P＜0.05）；综合组患者的SBP、DBP、HR均低于常规组患者，SpO2高于常规组患者，差异均有统计学意义（t＝3.782、11.756、20.474、20.288，P＜0.05）。（表1）

表1 干预前后两组患者临床指标的比较（）

表1 干预前后两组患者临床指标的比较（）

注：与本组干预前比较，aP＜0.05；与综合组干预后比较，bP＜0.05；1 mmHg＝0.133 k Pa

指标 时间 常规组（n＝55） 综合组（n＝55）SBP（mmHg） 干预前 162.49±12.57 163.21±12.91干预后 129.60±11.06a b 122.68±7.86a DBP（mmHg） 干预前 97.79±5.77 97.86±6.62干预后 90.32±3.96a b 82.74±2.68a HR（次/分钟） 干预前 97.29±3.44 97.66±3.98干预后 87.37±1.92a b 81.06±1.24a SpO2（%） 干预前 87.36±3.65 87.14±3.32干预后 90.87±2.29a b 97.82±1.10a

2.2 心理状态的比较

干预前，两组患者的SAS、SDS、积极应对、消极应对评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。干预后，两组患者的积极应对评分均高于本组干预前，SAS、SDS、消极应对评分低于本组干预前，差异均有统计学意义（P＜0.05）；综合组患者的积极应对评分高于常规组患者，SAS、SDS、消极应对评分均低于常规组患者，差异均有统计学意义（t＝7.914、7.698、19.118、25.783，P＜0.05）。（表2）

表2 干预前后两组患者心理状态评分的比较（）

表2 干预前后两组患者心理状态评分的比较（）

注：与本组干预前比较，aP＜0.05；与综合组干预后比较，bP＜0.05

指标 时间 常规组（n＝55） 综合组（n＝55）SAS 干预前 49.70±7.36 51.08±6.66干预后 46.19±3.60a b 41.31±2.82a SDS 干预前 53.27±4.37 53.31±3.49干预后 48.81±3.31a b 44.31±2.80a积极应对 干预前 2.21±0.23 2.19±0.22干预后 4.56±0.41a b 6.37±0.57a消极应对 干预前 7.92±0.78 7.91±0.77干预后 5.17±0.52a b 3.01±0.34a

2.3 自我管理能力的比较

干预前，两组患者自我管理能力量表中饮食、运动、遵医用药、症状监测、急症处理维度的评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。干预后，两组患者自我管理能力量表中饮食、运动、遵医用药、症状监测、急症处理维度的评分均高于本组干预前，差异均有统计学意义（P＜0.05）；综合组患者自我管理能力量表中饮食、运动、遵医用药、症状监测、急症处理维度的评分均高于常规组患者，差异均有统计学意义（t＝10.712、12.662、16.960、22.819、26.968，P＜0.05）。（表3）

表3 干预前后两组患者自我管理能力量表评分的比较（）

表3 干预前后两组患者自我管理能力量表评分的比较（）

注：与本组干预前比较，aP＜0.05；与综合组干预后比较，bP＜0.05

维度 时间 常规组（n＝55） 综合组（n＝55）饮食 干预前 1.72±0.42 1.69±0.41干预后 2.35±0.67a b 3.76±0.71a运动 干预前 1.06±0.26 1.04±0.22干预后 2.31±0.46a b 3.47±0.50a遵医用药 干预前 1.45±0.48 1.36±0.46干预后 2.76±0.47a b 4.38±0.53a症状监测 干预前 1.02±0.18 0.99±0.12干预后 2.31±0.46a b 4.29±0.45a急症处理 干预前 1.02±0.18 0.99±0.12干预后 2.47±0.54a b 4.83±0.36a

2.4 生活质量的比较

干预前，两组患者SF-36中各个维度的评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。干预后，两组患者SF-36中各个维度的评分均高于本组干预前，差异均有统计学意义（P＜0.05）；综合组患者SF-36中躯体疼痛、生理功能、生理职能、精力、社会功能、精神健康、情感职能、总体健康维度的评分均高于常规组患者，差异均有统计学意义（t＝5.853、6.931、17.733、19.480、14.047、11.906、18.408、18.489，P＜0.05）。（表4）

表4 干预前后两组患者SF-36评分的比较（）

表4 干预前后两组患者SF-36评分的比较（）

注：与本组干预前比较，aP＜0.05；与综合组干预后比较，bP＜0.05

躯体疼痛 干预前 35.72±7.54 36.33±8.80干预后 59.10±12.46a b 73.08±12.59a生理功能 干预前 50.15±5.04 49.58±4.39干预后 75.94±8.56a b 85.72±6.02a生理职能 干预前 43.99±4.79 44.42±5.57干预后 59.49±5.93a b 82.24±7.44a精力 干预前 49.81±4.64 49.20±4.24干预后 62.88±5.89a b 86.51±6.80a社会功能 干预前 47.13±5.95 47.38±6.35干预后 73.29±4.78a b 87.85±6.02a精神健康 干预前 43.06±3.67 42.86±2.74干预后 59.88±7.01a b 76.35±7.49a情感职能 干预前 40.95±5.91 40.45±5.88干预后 62.65±5.89a b 83.29±5.87a总体健康 干预前 44.20±3.61 43.45±2.43干预后 59.10±4.03a b 74.63±4.75a

3 讨论

ADA的发病机制复杂，多急性发病，发病后病情进展迅速，具有较高的临床病死率[14-15]。随着微创介入疗法的广泛应用，ADA患者的治疗效果逐渐提高，但发病时的剧烈疼痛感、心率加速、呼吸频率加快甚至濒死感均可给患者造成严重的生理不适[16-17]。介入手术虽然属于微创手术，但仍属于有创性治疗，对血管具有一定的侵袭性，可对患者的血管内皮功能造成一定的影响，导致患者出现相关术后应激反应[18-19]。因此，常规干预措施难以满足患者生理与心理的双重需要。

空军军医大学第一附属医院（西京医院）将“以患者为本”的医疗服务理念作为临床工作的理论基础，总结以往临床经验制定出一套综合干预方案。该方案突破科室界限，形成多学科协同体系，提高了治疗的全面性，可为患者制定出一整套手术与术后康复综合干预措施。综合干预方案中，于患者入院后进行综合评估，能够更加全面地了解患者的具体情况，提高后续干预措施的针对性，并可优化医疗资源，预防过度治疗、过度用药等问题；根据患者个人爱好制定的饮食、运动方案使患者易于长期坚持，为改善患者预后奠定了良好的基础；环境干预及加强与手术室交接的措施能够为患者提供更加优质的服务，有效缓解患者的心理压力；疼痛与温差均是临床常见的重要刺激原，给予疼痛、保暖专项干预不仅可以提高患者的生理舒适度，还有利于预防过度应激反应，对于保障手术疗效具有积极作用。健康宣教和出院指导均采用患者易于接受的语言与方式，能够提高患者对宣教内容的理解程度与掌握水平，有效增强患者的院外自我管理能力。

本研究结果显示，干预后，两组患者的SBP、DBP、HR均低于本组干预前，SpO2高于本组干预前，且综合组患者的SBP、DBP、HR均低于常规组患者，SpO2高于常规组患者，差异均有统计学意义，提示通过介入治疗及常规干预能够有效改善患者的临床症状，但综合干预方案可进一步改善患者的临床症状。本研究中，干预后，两组患者的积极应对评分均高于本组干预前，SAS、SDS、消极应对评分低于本组干预前，且综合组患者的积极应对评分高于常规组患者，SAS、SDS、消极应对评分均低于常规组患者，差异均有统计学意义，提示综合干预方案能够更好地缓解患者的焦虑、抑郁情绪，抑制患者的消极情绪，增强患者积极面对疾病的信心，改善患者的心理状态。本研究亦发现，两组患者自我管理能力量表中的各维度评分均高于本组干预前，且综合组患者自我管理能力量表中的各维度评分均高于常规组患者，提示综合干预方案能够提升患者对自我管理知识的理解与掌握水平，从而提高患者的自我管理水平，这与综合干预方案中根据患者的具体情况采用其易于接受的语言与方式开展健康宣教及出院指导密切相关。杨小红等[20]的研究认为良好的健康教育模式有利于改善ADA患者的自我管理能力。这一研究结论可支持本研究结果。本研究经对比可知，综合组患者的生活质量优于常规组患者，这主要是由于综合组患者对于疾病后续治疗的积极性更高，心理状态更为平稳，且因其具体症状得到更为有效的改善，对于自我管理的内容与方法更为清晰，因此，能够获得更好的生活质量。

综上所述，综合干预方案能够有效提升ADA患者的自我管理水平，改善患者心理状态，提高患者生活质量。