气囊上滞留物清除对经口气管插管患者VAP预防的效果观察

陈晶晶 王 俊 王玉龙 黄 蕾 耿 丽

人工气道行机械通气予呼吸支持是危重患者抢救的重要措施之一，在ICU应用广泛，但同时也会产生并发症，其中呼吸机相关性肺炎（Ventilator associated pneumonia，VAP），不但会导致患者住院时间延长及住院费用增加，甚至会导致患者死亡[1]。在王彬等[2]的研究中，VAP可达到50.98%的发病率和42.16%的病死率。发生VAP的重要原因是口咽部细菌定植后下移至肺部，这与患者口腔卫生的情况直接相关。机械通气患者气囊上方有大量口咽部分泌物积聚，因此清除气囊上滞留物、行有效的口腔护理对于防止口咽部分泌物及定植菌下移至呼吸道至关重要。本研究旨在探讨口腔护理之前通过气流冲击法进行气囊上滞留物清除对经口气管插管患者VAP发生率、机械通气时间的影响，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2017年1月-12月入住本医院ICU的60例经口气管插管呼吸机辅助通气患者按照随机信封法分组分为对照组与观察组，各30例。两组患者年龄、性别及入科天数方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入及排除标准 ①入选标准：经口气管插管机械通气治疗≥48 h患者；患者本身或者家属知情同意，愿意参加本研究。②排除标准：在人工气道建立后48 h内死亡者；入院时存在口腔畸形、口腔严重糜烂全牙缺失等生理缺陷无法进行口腔护理者；入院前存在肺部感染。

1.3 方法 两组患者在开始机械通气治疗24 h内开始口腔护理；口腔护理次数为4次/d，分别为每日的6 am-7 am、12 am-1 pm、6 pm-7 pm、12 pm-1 am。口腔护理溶液为洗必泰溶液。

1.3.1 对照组 ①确认患者气管插管的导管刻度、气囊压力是否在正常范围，吸净患者口腔和气道内的痰液。②两名护士分别站于患者两侧，操作者站于右侧，协助者站于左侧，由协助者去除患者的气管插管固定带以及牙垫，操作者将装有洗必泰溶液的注射器连接可冲吸式牙刷依次刷洗牙齿、颊部、舌面及硬腭部，观察患者口腔黏膜情况，确认清洁效果后，固定气管导管，并做好护理记录。

1.3.2 观察组 ①二人配合行气流冲击法清除气囊上方分泌物，具体方法如下：第一步，患者取平卧位或头低脚高位，清除气管内及口、鼻腔内的分泌物。第二步，一人将简易呼吸囊与气管插管连接，患者吸气末时挤压简易呼吸囊，使患者肺部充分膨胀，同时另一人放气囊，并在患者呼气末迅速补充气囊至25～30 cmH2O。第三步，吸痰管通过咽部经声门下插至气囊上采取旋转外提式吸痰，吸尽口鼻腔分泌物，直至完全清除气囊上滞留物，操作过程中密切关注患者生命体征。②牙刷刷洗的方法同对照组。

1.4 观察指标 观察两组患者VAP发生率。VAP的诊断标准[3]参考呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（2013）。

1.5 统计学方法 数据通过SPSS19.0 统计软件包进行分析处理，计数资料采用χ2检验、计量资料采用t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者的一般资料比较 两组患者性别、年龄、入科天数比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者的一般资料比较

2.2 两组患者呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率比较 观察组患者VAP发生率低于对照组患者，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者呼吸机相关性肺炎发生情况比较 例(%)

3 讨 论

经口气管插管后患者的口腔因插管和牙垫影响无法闭合，口腔处于开放状态，菌群失衡，唾液分泌减少，牙斑菌生物膜形成，而生物膜下的菌斑很难被抗菌药物杀灭[4]，因此积极有效的口腔护理对于ICU患者非常必要。姜丽娜等[5]研究表明冲吸一体式牙刷较传统无菌棉球可有效提升口腔护理效果。本次研究中的口腔护理工具也采用冲吸式牙刷，确保口腔护理的效果。

经口气管插管的患者，声门与气囊之间的死腔内存在大量微生物繁殖。研究发现[6]VAP患者气囊上滞留物中的病原菌与下呼吸道病原菌有较高的符合率或构成比相似，这说明患者的肺部感染源可能来自患者口咽部。在口腔护理过程中，移动气管插管位置也会刺激引起患者恶心、呛咳，使气囊与气管壁间隙增大，囊上分泌物下移至气道，导致微量误吸的发生[7]。樊华等[8]研究中每次口护前清除的气囊上方滞留物量可以达到（2.13±0.56）mL，同时该组患者经过气流冲击法操作后再行常规口腔护理，其VAP的发生率低于单纯进行口腔护理的对照组患者，与本研究结果一致。这说明口护前清除气囊上滞留物，减少囊上滞留物的量，可以减少口腔护理操作中微量误吸的发生。但是本研究存在样本量不足问题，需进一步改进。

综上所述，对于气管插管的患者在口腔护理之前运用气流冲击法清除气囊上滞留物，能够进一步防止口腔护理过程中微量误吸的发生，利于VAP预防的重点环节管理。