新生儿外周静脉留置针穿刺侧体位管理辅助装置的设计与应用效果

孔超男 赵爽 姜红 于新颖

中国医科大学附属盛京医院（沈阳 110000）

在新生儿重症监护室（NICU）中，血管通路被认为是NICU 中婴儿的“生命线”［1］。静脉置管是抢救新生儿成功的重要措施［2］，目前临床上应用最为广泛的静脉输液工具即为外周静脉留置针［3］。然而，随着静脉治疗的广泛应用，血管通路装置导致的静脉炎等并发症愈发凸显［4］。新生儿血管系统发育不成熟［5］，静脉置管难度非常大，且导管与血管内壁更易产生摩擦。因此，对于留置针及穿刺部位的保护尤为重要，置管后应加强体位管理，避免穿刺侧肢体剧烈、频繁运动。但由于新生儿病房尤其是NICU 的特殊性，多为无陪护病房，静脉置管后的体位管理存在较大难度，借助工具进行患儿的体位管理是十分必要的。然而，现有的体位管理工具多为单一体位的约束装置，对于患者舒适体验并未加以考虑。因此，临床上需要一种体位管理工具，既能完成体位固定，又能实现肢体的多角度调节。本研究设计一种新生儿外周静脉留置针穿刺侧体位管理辅助装置（一种可调节关节伸展带，专利号：2019 2 0313726.9）并将其应用于NICU 中进行外周静脉留置置管的患儿。临床应用效果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究为平行设计的随机双盲对照试验，选取2020年5月至2020年12月收入沈阳市某三级甲等医院NICU 的患儿264 例为研究对象，将患儿随机分为研究组和对照组各132 例。研究组使用体位管理辅助装置，对照组为无体位干预，按早产儿和足月儿对两组分别进行区组分组。两组早产儿及两组足月儿的性别、胎龄、日龄、出生体重、穿刺部位比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1、2。纳入标准：（1）胎龄28～40 周；（2）日龄0～28 d；（3）意识状态清醒，需静脉留置针持续输入静脉高营养；（4）静脉留置针穿刺部位为肘关节静脉（肘正中静脉、头静脉、贵要静脉）及膝关节静脉（大隐静脉）。排除标准：（1）穿刺侧肢体血运异常不适合约束者；（2）穿刺侧肢体先天畸形；（3）24 h 内使用过镇静或镇痛药物；（4）输注化疗药物；（5）穿刺局部皮肤有划痕、烧伤等其他伤口。本研究已得到中国医科大学附属盛京医院伦理委员会的批准（审批号：KYCS2019159），并获得了所有受试者监护人的知情同意。

表1 两组足月儿一般资料比对情况Tab.1 Comparison of general data of two groups of terminfants ±s

表1 两组足月儿一般资料比对情况Tab.1 Comparison of general data of two groups of terminfants ±s

组别胎龄（周）日龄（d）出生体重（g）性别（男/女）穿刺部位（例）肘正中静脉头静脉贵要静脉大隐静脉研究组（n=36）39.21±0.70 7.81±7.31 3 367.22±464.28 19/17对照组（n=40）38.92±8.14 9.20±7.50 3 372.25±561.48 20/20 t/χ2值1.639 0.819 0.042 0.059 0.071 P值0.095 0.415 0.966 0.809 0.790 6 4 5 3 10 16 13 19

表2 两组早产儿一般资料比对情况Tab.2 Comparison of general data of premature infants in the two groups ±s

表2 两组早产儿一般资料比对情况Tab.2 Comparison of general data of premature infants in the two groups ±s

组别胎龄（周）日龄（d）出生体重（g）性别（男/女）穿刺部位（例）肘正中静脉头静脉贵要静脉大隐静脉研究组（n=96）30.68±2.54 3.88±6.48 1 276.06±398.89 51/45对照组（n=92）30.78±2.27 3.69±6.01 1 212.31±302.60 50/42 t/χ2值0.328 0.213 1.272 0.028 2.866 P值0.743 0.832 0.205 0.867 0.413 12 14 18 52 13 12 26 41

1.2 辅助装置设计

1.2.1 材料体位管理辅助装置（新生儿可调节关节伸展带）由棉布、棉垫、棉布绳、婴儿输液夹板（奥克兰高分子医用材料（天津）有限公司）、魔术贴制成。

1.2.2 结构新生儿可调节关节伸展带包括底带，底带上方设置有新生儿关节固定包套（图1-2）。贴附式底带上固定有魔术贴毛面。新生儿关节固定包套由婴儿输液夹板、肢体绑带、绑带固定绳、魔术贴钩面组成，婴儿输液夹板（由铝芯及柔软聚氨酯泡沫组成，可塑型）置于棉布套中，棉布套底面固定连接与婴儿输液夹板底面大小一致的魔术贴钩面，魔术贴钩面与贴附式底带上的魔术贴毛面相互粘合连接，婴儿输液夹板的顶面上固定连接肢体绑带的绑带底，在肢体绑带上方固定设置绑带固定绳。肢体绑带分为两段，两段式的肢体绑带形成有中空位置，利于观察留置针穿刺点处皮肤状况。

图1 新生儿可调节关节伸展带Fig.1 A newborn adjustable joint extension belt

本装置的亮点即在于婴儿输液夹板的使用，其由海绵垫与内置于海绵垫内的可弯曲的金属片组成，在调整体位的同时又突破了传统固定方法只能维持关节伸直位，本装置可完成0°～180°任意屈伸角度的关节角度调整以及肩关节（上肢）、髋关节（下肢）0°～90°的外展角度。将魔术贴毛面缝制于贴附式底带上，因其较魔术贴钩面柔软，巧妙地避免了魔术贴钩面划伤患儿皮肤的风险。

1.3 干预方法

1.3.1 选取操作者选取6 名穿刺经验丰富的静脉专科护士参与本研究。研究开始前，对6 名护士进行外周静脉置管穿刺、维护方法以及体位辅助装置的使用方法的培训。培训及考核均采用自制操作流程及评分标准，由统一培训教师进行培训并考核，操作得分超过90 分记为合格。全部6 名专科护士考试均合格后随班次进行处置操作，观察导管穿刺点有无渗血、静脉炎及透明敷料松脱等情况。每例样本跟踪记录，记录静脉导管留置时间，记录因关节屈曲导致输液不畅的次数，使用过程中是否有因使用该关节伸展带所导致不良事件发生及时记录并认真描述，如患儿摘掉关节伸展带后出现肌肉关节运动受限［6］、伸展带覆盖处出现I 度及以上压力性损伤［7］、被约束肢体出现肢端血液循环不良等，记录时长为从留置针穿刺至该留置针拔出后48 h。双人共同录入研究数据，以确保数据准确。

图2 新生儿可调节关节伸展带实拍Fig.2 Real shot of the newborn adjustable joint extension belt

1.3.2 准备用物留置针统一采用BD公司的IntimaⅡPLUSTM 祥玛TM 密闭式静脉留置针，型号为24G*0.56IN，皮肤消毒采用上海利康消毒高科技有限公司的点而康复合碘皮肤消毒液，敷料选择3M公司的1622W透明敷料，大小为4.4 cm×4.4 cm，辅助固定胶带为该公司的1534-0 压敏胶带。

1.3.3 操作方法外周静脉留置针操作流程参照《儿童静脉输液治疗临床实践循证指南》［8］中外周静脉留置针置管操作流程。两组患儿均采用相同的静脉营养配置标准，操作环境符合要求。对照组患儿静脉穿刺后以患儿卧位舒适为宜，不予患儿体位干预，研究组静脉留置针穿刺后立即采用新生儿关节伸展带对穿刺侧肢体进行体位辅助管理，将患儿穿刺侧上肢（或下肢）置于绑带底上方，用绑带固定绳系牢两段式的肢体绑带，松紧以容一指为宜，可以通过对固定包套内的婴儿输液夹板（可塑型）进行自由弯曲来帮助患儿肘关节或膝关节进行体位调整，同时、肢体包套与底带通过魔术扣连接，可以根据患儿体型、舒适度自由调节肢体外展角度。最后，将贴附式底带压于患儿身下，两端延展部分反折压于患儿床垫下，牢固不易松动。

1.4 观察指标（1）渗血：指透明敷料内穿刺点周围有血性液体渗出［9］；（2）静脉炎：按照美国静脉输液护理学会2016 版《输液治疗实践标准》［10］推荐的标准进行判断分级；（3）透明敷料松脱：指透明敷料卷边面积超过10%［11］、敷料松动或潮湿［9］；（4）输液不畅：将输液泵或注射泵报警显示管路阻塞计为1 次输液不畅（排除输液管路扭曲、打折等因素干扰）；（5）导管留置时间：穿刺成功后至导管留置72 h 拔出留置针为止，如患者出现临床拔管指征，即治疗完成或出现症状如静脉炎、渗液、堵管［3］则立即拔除留置针。

1.5 统计学方法本研究采用SPSS 20.0 软件进行数据统计分析，计量资料表示为均数±标准差，比较用两独立样本t检验；计数资料表示为例（%），比较采用χ2检验；P< 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组足月儿评价指标的比较两组足月儿穿刺点渗血液、静脉炎、敷料松脱、因关节屈曲导致输液不畅、导管留置时间差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 两组足月儿留置针的并发症及留置时间的比较Tab.3 Comparison of complications and indwelling time of indwelling needles in term infants between two groups x±s

2.2 两组早产儿评价指标的比较两组早产儿穿刺点渗血、静脉炎发生情况、因关节屈曲导致输液不畅、导管留置时间差异均有统计学意义（P<0.05），而两组早产儿敷料松脱情况比较差异无统计学意义（P>0.05），见表4。

表4 两组早产儿留置针的并发症及留置时间的比较Tab.4 Comparison of complications and indwelling time of indwelling needles in preterm infants between the two groups

2.3 两组患儿留置针静脉炎发生情况研究组在静脉炎发生率及严重程度明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表5。

表5 两组患儿静脉炎发生情况比较Tab.5 Comparison of the incidence of phlebitis in the two groups of children 例

3 讨论

静脉留置针相关并发症不仅增加了患儿痛苦，严重时可并发败血症，影响治疗，同时还增加了患儿经济负担和身心痛苦［12-13］。因此，不仅对于穿刺能力要求高，对于留置针及穿刺部位的保护也尤为重要。新生儿贵要静脉、肘正中静脉、大隐静脉等粗大血管均为重要的穿刺部位，这些血管多数集中在肘关节、膝关节周围，但由于新生儿无配合度与保护意识、运动自由度强、关节运动频繁等因素，更易出现并发症。由于体位管理存在较大难度，穿刺者往往不会优先选择。目前国内外常用的体位管理方法主要为约束装置，常见有约束背心、床栏、约束带、约束手套、约束衣等［14］。患儿正处于生长发育的特殊时期，长期的身体约束会对患儿产生不可逆转的负面影响，传统的约束工具只能将患儿长时间固定于同一体位，新生儿皮肤结构比成人皮肤薄30%，尚不发达，容易造成压力性损伤［15］。并且，传统的约束工具仅限于限制患者活动，对于患者舒适体验并未加以考虑，患儿还会出现关节挛缩、水肿、发绀、拒食、躁动、误吸和呼吸困难等不良生理结局［16］。因此，静脉置管后应避免穿刺侧肢体剧烈频繁运动，同时保持患儿关节功能位也尤为重要。本研究中的关节伸展带两段式的肢体绑带的中空位置，便于观察留置针穿刺点处的皮肤状况，可塑型婴儿输液夹板在固定肢体的同时又可以完成0°～180°任意屈伸角度的肢体位置调整，魔术贴将肢体绑带和贴附式底带相粘贴，可以调整患儿肩关节（上肢）及髋关节（下肢）0°～90°外展角度，既可以进行体位的调整，又可以进行关节的固定与调节。

研究组在静脉炎发生率低于对照组的同时，静脉炎的严重程度也明显较对照组轻。然而，研究组在应用伸展带的过程中静脉炎发生率依然较高，因为本伸展带在原理上是以减少由于导管对静脉内膜造成物理性损伤所引发的机械性静脉炎为主，临床上静脉留置针所致静脉炎原因复杂，仅采用适当约束并不能避免其发生。同时，血管较细、置管难度大、皮肤消毒不规范等亦会导致机械性静脉炎的发生［12］。因此在护理过程中，应选择合适的穿刺位置，严格执行操作准则，科学合理的调节输液速度与药物浓度等［13］，结合该新生儿关节伸展带，能够获得更佳的护理疗效。该研究中因关节屈曲导致的输液不畅明显减少，但是依然存在，是由于患儿挣脱约束带绑带部分，发生关节屈曲而引发的。在今后的应用过程中计划根据患儿体重制作不同型号的约束带，以期用于各种体重的患儿静脉置管后的临床应用。早产儿透明敷料松脱次数研究组相较对照组并无明显改善，可能与样本量小有关，也可能由于早产儿肢体活动度相较于足月儿稍差，且皮下脂肪少［17］，产热少，不易出汗，故原本就不易发生敷料松脱［18-20］。以上推测还需加大样本量进行进一步临床验证，以将此新生儿体位管理辅助装置的作用发挥到最大化。

通过关节伸展带装置辅助新生儿静脉置管后的体位管理，既实现了体位的调整，又完成了关节的固定与调节。静脉留置针的诸多并发症与经外周留置中心静脉导管（PICC）有相似之处，若将该关节角度调整装置应用于PICC 置管后相关并发症的防控，可以作为下一步的研究方向。