南京市DRG点数法付费在中医院管理中的实践及思考

李 静，张晓琴，陈友娴

(江苏省中医院，江苏 南京 210029)

医保支付方式改革是深化医疗保障制度改革重要内容，随着医疗改革地深入，全国各地全面推开医保按疾病诊断相关分组(Diagnosis Related Groups，DRG)付费和按病种分值(Diagnosis-Intervention Packet，DIP)付费改革试点。2017年6月，国务院办公厅发布的《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号)中提出要引入新的支付方式——“DRG点数法付费”。2022年1月，南京市发布《南京市基本医疗保险按疾病诊断相关分组(DRG)点数法付费暂行办法》，在全市二级及以上定点医疗机构(精神病院暂除外)范围内实施DRG点数法付费，在全国首家使用《CHS-DRG细分组方案(1.1版)》(以下简称1.1版)，率先使用中医分组。本文通过分析南京市DRG点数法付费对中医院的影响，探讨中医院如何应对DRG点数法付费带来的挑战和机遇，体现中医药服务特点和优势，推动中医药传承、创新与发展。

1 南京市DRG点数法付费实施现状

2016年，国务院发布《“健康中国2030”规划纲要》，进一步明确按病种付费、按人头付费，积极探索按疾病诊断相关分组付费DRGs、按服务绩效付费，形成总额预算管理下复合支付方式的改革趋势。2019年以来，在国家顶层设计的基础上先后启动了30个试点城市开展DRG付费改革和71个试点城市开展DIP付费改革[1]。在三年试点改革的基础上，2021年11月，国家医保局发布《关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》(医保发〔2021〕48号)，要求分期分批加快推进DRG/DIP付费方式改革全覆盖。2022年1月，南京市在全市实施DRG点数法付费，明确基本医疗保险费用DRG点数法付费的总额预算、分组管理、点数管理、费用结算、监督管理等内容与方法，采用工分制原理将DRG组权重点数化，年底根据医疗机构提供的总点数以及统筹区医保基金预算指标，得出每个点数的实际价值，进而分配统筹区医保基金的付费方式。

1.1 南京市DRG点数法付费改革思路

2022年1月1日，南京市基本医疗保险全面实施DRG点数法付费，具体付费思路为：医疗机构收治的病例根据《1.1版》完成DRG分组后[2]，计算基准点数、结算点数、年度点值，进而计算出医疗机构DRG年度结算费用，见表1、表2。基准点数实际就是病组权重，反映的是病组之间的费用比例关系，1个病组就是1个基准点数。结算点数就是医疗机构收治各DRG组病例(正常病例、高倍率病例、低倍率及住院不完整病例、非稳定或年度内新发生病组病例、不能正常入组的病例，具体分类见表3)可以获得的点数。结算点值反映的是每个点数的结算价值。医疗机构年度总结算点数与年度结算点值相乘即医疗机构DRG年度结算费用。点数法付费的优势在于既能提高医保基金总额预算管理，体现医疗机构和医务人员技术劳务价值，也能规范医疗资源利用标准合理化，切实维护人民群众的健康权益。

表1 医疗机构使用南京市DRG点数法付费年度费用结算方案

表2 南京市DRG点数法付费中的系数概念

表3 南京市DRG点数法付费中的病例组别分类

1.2 南京市中医DRG点数法付费政策

国家在制定完善医疗保障制度改革的过程中，十分注重支持和保护中医药事业，一直强调对中医药给予政策倾斜。近期发布的新版《中医病症分类与代码》中，中医病症分类与代码实现了全国统一，也为南京市实施中医DRG点数法付费方式做好铺垫[3]。在DRG/DIP支付方式改革取得阶段性成效的背景下，南京市正式开启中医DRG点数法付费方式，在全国首家使用《1.1版》，对部分中医优势病种率先使用中医分组，适当提高中医医疗机构、中医病种的系数和分值，明确中医医疗机构实施DRG点数法付费中，列入中医分组方案的病组，基准点数低于相应西医病组的，按西医病组基准点数调整执行，给予中医适当的倾斜，充分体现中医药服务特点和优势。

1.3 南京市中医DRG点数法付费的2种主要方式

南京正式实施DRG点数法付费方式改革，首家使用CHS-DRG分组方案1.1版本，公布36个基础病组名单、26类主要诊断大类，以近3年参改医疗机构历史病案首页数据为基础，运用DRG基本原理和方法进行分组，对部分中医优势病种试行中医分组。目前DRG分组的主要依据，一是诊断，二是干预方式，以及个体特点，如年龄、并发症和伴随病。2020年，南京市制定《南京市基本医疗保险支持中医药传承创新发展实施办法》，探索按中医特色病种付费试点改革，促进中医类医疗机构的发展，为中医DRG点数法付费方式改革提供政策支持和经验积累。根据前期南京按中医特色病种付费经验，中医DRG点数法付费可以分为中医诊断下的中医DRG点数法付费和西医诊断下的中医DRG点数法付费2种方式。

1.3.1 中医诊断下的中医DRG点数法付费

结合国家CHS-DRG细分组方案，南京市DRG点数法付费方式中，按照中医药治疗优势明显、临床诊疗成熟、医疗费用稳定的原则，在当地细分组中加入中医肛肠病和中医瘰疠病的分组，率先明确51个特色中医DRG病组，在病组点数上向中医倾斜支持，包含了中医诊断和中医药干预措施，有成形的分组器，有独立的级别系数，推动实现同病同价，这在全国都是首创，是中医DRG分组的标志性成果。

1.3.2 西医诊断下的中医DRG点数法付费

1.3.2.1 中西医同病同效同价

从临床应用情况看，中西医同病同效同价主要收治的是符合诊断标准、遵循中医药治疗、不做手术能够达到西医做手术同等疗效的病种[4]，主要集中在骨伤科和妇科的部分病种，包含了西医诊断和中医药干预措施：诊断和疗效评价标准参照西医，用中医药干预方式治疗同种疾病，按西医治疗的标准付费。这个做法操作性强，但存在适用面窄的问题，这种中西医治疗竞争性替代的模式也不是中医药发展的主流。

1.3.2.2 中西医诊疗相互补充

中西医诊疗相互补充的情况：一是以西医为主，中医干预作为西医标准治疗的有益补充；二是以中医为主，在治疗过程中发挥关键作用，这种做法将中医干预作为独立的分组依据，适用面广，更加符合中医药现状。将中医干预作为独立的分组依据，可以将原本的一组拆分为若干组，如现有的“颈腰背疾患”1个DRG组，可拆分出腰椎间盘突出症的中医综合治疗、颈椎病的针灸治疗等，体现了DRG分组的中医药特点，且病组细致划分后，支付标准更合理。

2 中医院在实施DRG点数法付费时面临的挑战

2.1 中医DRG入组挑战

中医DRG的入组挑战主要源于中西医病证诊断编码差异导致中医病证诊断入组的差异性。目前DRG分组方案大多以国家医保局CHS-DRG的376个核心分组作为依据，ICD-10疾病诊断编码和ICD-9-CM3手术与操作编码作为基础编码均属于国际疾病分类编码，缺少了中医类诊断及手术操作编码，既不能完整地反映中医疾病证型，也不能体现中医辨证施治下的手术操作及治疗特色。现有的中医病证诊断统一使用新修订的《中医病证分类与代码》和《中医临床诊疗术语》。《中医病证分类与代码》自1996年实施以来，没有得到很好地推广，分类体系结构也不够开放。2021年，经国家卫生健康委、国家中医药管理局重新修订推广使用，如何规范中医病案首页填报及病历书写，中医DRG面临入组挑战。

2.2 中医DRG编码挑战

中医开展DRG，其入组编码具有特殊性。中医入组面临中西医双诊断、双编码以及合并编码等难题，在病历方面，中医院病历及首页书写实行的是中西医双诊断和中西医双编码；在病种方面，中医院收治以老年病、慢性病患者为主，并发症多，单病种少，经常合并心、脑、肺、肾等重要脏器功能性病变，累计2个及以上脏器的双编码应用较多，一旦编码出现错误会直接影响DRG入组[5]。中医特色项目不能在DRG分组中被读取的话，住院天数、诊疗费用相对于西医院会高很多，可能将出现入组费用极值异常。

2.3 中医DRG量化挑战

DRG分组的实际是把复杂的病例“标准化”，经过分组后，同1个DRG中的病例具有良好的同质性、可比性。而中医有它独特的理论体系，依据辨证论治原则，在治疗疾病时治法会有所不同，同病异治与异病同治就是其具体表现。现阶段，DRG不能体现中医特色诊疗和资源消耗，反而容易束缚医务人员的中医特色诊疗，对中医院的运营存在很大的压力。南京市DRG点数法付费方式使用的是采用工分制原理将DRG组权重点数化，既能保证中医DRG分组病例“标准化”，又能发挥中医特色诊治和组方遣药，是中医DRG量化面临的一项艰巨的挑战。

2.4 中医DRG质控挑战

如何在DRG点数法付费的模式下，体现中医特色诊疗和资源配置的优化，成为了南京市DRG点数法付费方式亟需研究和解决的问题。DRG作为医保控费的重要工具，有3个维度的量化管理指标：能力维度(DRG数量、CMI值)、效率维度(费用消耗指数、时间消耗指数)、质量维度(低风险病例死亡率、高风险病例死亡率)。中医DRG面对量化管理指标面临的质控挑战：一是如何用绩效的手段倒逼病案首页数据质量的提高细化患者疗效评判考核，建设中医DRG管理系统；二是如何从绩效评价的方法改变医院的管理理念和规范临床诊疗行为，做好盈亏分析和测算，进而驱动医院进入精细化管理阶段。

3 中医院应对DRG点数法付费的对策及建议

3.1 完善中医基础编码

DRG在中医院的应用依靠现有的DRG支付和评价体系，以病案首页ICD-10疾病诊断编码和ICD-9-CM3手术与操作编码为支撑的分组原则和系统。中医DRG需要在完善的中医编码基础上才能实现，中医院病案首页书写实行中西医双诊断和中西医双编码。目前中医病症诊断编码统一使用新修订的《中医病证分类与代码》和《中医临床诊疗术语》，其中新修订的《中医病证分类与代码》新增了741个中医疾病名，共收录了1369个中医疾病名；新增了974个中医证候名，共收录了2060个中医证候名，实现了与国际疾病分类ICD-11有效衔接，规范中医病案首页填报及病历书写。ICD-11新增的传统医学章节包含“传统医学章节-模块1”可以与我国中医院使用的《中医病证分类与代码》所兼容，实现了DRG分组和中医病证分类与代码信息的有效互联互通。

3.2 挖掘中医优势病种

中医优势病种的概念最早2001年由烟建华专家提出，目前在行业内被广泛使用。中医优势病种是能够体现中医特色优势发挥、中医专科专病水平凸显、中医诊疗效果显著的病种[6]。国家中医药管理局已制定311个中医优势病种，明确了诊疗方案、临床路径以及客观的中医疗效评价标准，在DRG改革的背景下让更多的患者享受到优质的中医药资源[7]。中医优势病种普遍存在，其有效性、安全性、经济性等优势不应只是中医行业的理论表述，而需要积极探索，通过实行中医DRG，积累经验摸索，对中医优势病种进行量化的明确界定和评价标准，挖掘界定更多高质量的中医优势病种，发挥中医整体疗效，使中医药从经验医学走向循证医学，得到行业内外的共同认同。

3.3 优化中医DRG点数法付费管理体系

南京市DRG点数法付费方式在51个中医特色DRG病组点数上向中医倾斜支持是DRG分组中的“南京特色”。中医院应该建设中医院DRG管理系统、病案首页/医保结算清单质量控制系统。付费方式改革需因地制宜，不同级别中医院治疗疾病的收费成本、医疗技术存在差异，针对DRG组基准点数的测算方案，提升DRG管理能力，提高控费控药能力，规范中医诊疗服务，优化中医资源配置；针对医院技术等级系数、学术系数、高新技术运用系数、价值医疗系数的激励定义，中医院需要优化中医DRG考核体系，制定全局性、方向性、长远性的行动策略，激发管理改革的内生动力机制，运用科学的预算管理，促进医疗机构之间的良性竞争[8]。

3.4 探索中医病种日间病房管理模式

中医DRG付费政策想要取得更好的改革效果，需要打造一套“组合拳”，例如探索中医日间门诊病种与住院病种协同发展：符合住院条件且不需非治疗期间在院，在当日治疗结束后根据自身情况及医疗机构评估允许回家的治疗模式[9]。目前全国各地都在组织试点，涵盖综合、专科，市、县级多个层面，筛选门诊中医优势病种纳入日间病房管理实行限额结算。纳入日间病房管理的病种适用于疾病相对稳定、执行临床路径清晰、医疗质量可控、中医药“简、便、廉、验”的特色和优势得到充分发挥的中医病种。结合正在实施的中医DRG付费政策，针对住院时间较长的某些中医病种探索中医病种日间病房管理模式，有效提高医疗机构床位周转率及医保基金使用效率，加强医保精细化管理。

3.5 重视与医保的良性协商谈判机制

中医是我国中华传统文化的瑰宝，在DRG点数法付费的背景下，医保对DRG点数法付费的各项流程有较为明确的时限要求和质量把控，在评价与争议处理过程中，中医院要重视与医保的良性互动、共同协商，搭建以患者为中心的运行机制，共同探索具有中医特色的医保支付方式，强化其在中医院的正向激励作用，实现中医院、医保、患者三方利益最大化，中医院诊疗行为更加规范，医疗技术得到充分发展；医保基金使用更为精准高效；患者方面能够享受到高质量的医疗服务，减轻疾病经济负担，进而推动中医药事业可持续、国际化发展的重要改革措施[10]。

3.6 加强中医DRG点数法付费改革的衔接

按中医特色病种付费是打包付费的概念，2020年南京试点按中医特色病种付费方式改革，不同的参保人群在个人起付标准、报销比例、补偿范围等方面存在政策差异，医疗机构不必过分关注医疗费用的限制，针对病人不同的治疗效果进行灵活操作，例如差异化病人进入更为细致的分组，并发症患者进入更为精准的分组。2022年1月1日南京市全面实施中医DRG点数法付费改革，根据前期试点经验，参保人群对中医DRG点数法付费的认知影响着医保支付制度的改革，医疗机构要配合医保管理部门加强中医DRG点数法付费改革的政策解读，共同引导中医医疗资源的合理配置、公平使用和患者的有序就医。

4 结语

作为精细化管理的中医DRG点数法付费模式，具备独特优势，未来必将逐步推广到全国范围，成为主流付费方式。在实施中医DRG点数法付费方式的过程中，需要不断探究分组方案调整、病组成本测算、中医临床路径完善、付费政策制定等，多部门联动，建立真正具有中医特色的DRG点数法付费方式[11]。未来将继续结合加快推进公立医院高质量发展需要，深入研究DRG在医疗管理中的作用，如发挥中医DRG在国家临床重点专科和国家中医药局重点专科评价与管理中的作用，发挥中医DRG对多学科联合诊疗的作用等。