老年非ST段抬高心肌梗死患者血清miR-223、PAPP-A水平表达的临床意义

张伯超，邹剑杰，钟正龙

攀枝花市中西医结合医院心内科,四川攀枝花 617000

现阶段，临床治疗非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)的方法较多，包括药物治疗、冠状动脉血运重建术等，均可有效改善患者的病情，减轻症状，促进良性预后[1]。但研究显示，部分NSTEMI患者在出院后会发生主要心血管不良事件(MACE)，加重患者的病情，促使患者二次入院治疗，治疗难度提高，增加病死风险，预后不良[2]。因此，早期预估NSTEMI患者出院后MACE的发生风险，并及时实施合理干预，对降低患者MACE发生风险，改善预后意义重大。微小核糖核酸(miR)是一类非编码调控核糖核酸，可通过切割信使核糖核酸或翻译抑制核糖核酸等两种机制调控细胞的基因表达、细胞发育分化等多个过程[3]。miR-223是miR家族的亚型之一，在调控血小板、内皮细胞功能等过程中发挥关键性作用，可参与血栓性心血管疾病的发生、发展[4]。妊娠相关血浆蛋白-A(PAPP-A)是金属蛋白酶超家属成员之一，在炎症反应中占据重要角色，能够参与到动脉粥样硬化、斑块破裂等发生、发展的过程中[5]。因此，结合血清miR-223、PAPP-A水平在血管疾病中的作用特点，推测血清miR-223和PAPP-A或可对老年NSTEMI患者的预后产生一定的影响。基于此，本研究将重点分析血清miR-223、PAPP-A水平在老年NSTEMI中的表达意义及二者对患者预后的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2019年2月至2020年2月收治的120例老年NSTEMI患者作为观察组，其中男68例，女52例；年龄60～73岁，中位年龄65.00岁；体质量指数(BMI)：正常88例，肥胖或超重32例。选取本院同期收治的120例老年不稳定型心绞痛(UAP)患者作为对照组，其中男65例，女55例；年龄60～74岁，中位年龄65.00岁；BMI：正常85例，肥胖或超重35例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：(1)NSTEMI和UAP符合《非ST段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南(2016)》[6]中相关诊断标准，且经心肌标志物、心电图等检查确诊；(2)全部患者接受常规治疗；(3)患者意识正常，可配合研究。排除标准：(1)近1周内使用过阿司匹林治疗的患者；(2)合并肺栓塞、心房颤动等需要抗凝治疗的患者；(3)合并恶性肿瘤的患者；(4)合并风险性心脏病、心肌炎等其他心脏疾病的患者；(5)伴有脑卒中或既往有脑卒中病史的患者；(6)近6个月内因病毒、细菌感染等入院治疗的患者；(7)治疗及随访期间病死的患者。本研究获得本院医学伦理委员会批准同意，全部患者及家属对研究内容知情同意，并签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1老年NSTEMI患者预后评估及分组方法 全部老年NSTEMI患者出院后均随访1年，随访期间观察患者MACE[心力衰竭再入院、心源性猝死(因心脏原因引起的自然死亡)、心绞痛(通过心电图、冠状动脉造影等检查明确诊断)、心肌梗死(通过心电图、冠状动脉造影等检查确诊)]发生情况，以此作为评估预后的标准(发生多种情况的患者视为1例)，将发生MACE的患者纳入预后不良组，剩余患者纳入预后良好组。

1.2.2治疗方法 参照指南，实施常规治疗，内容包括药物治疗(阿司匹林、二磷酸腺苷受体阻滞剂)、冠状动脉血运重建术等。

基线资料调查方法：由研究人员设计一般资料调查表，详细询问、记录患者的基线资料情况，内容包括：(1)性别；(2)年龄；(3)BMI：正常(BMI≤23.9 kg/m2)、肥胖或超重(BMI>23.9 kg/m2)；(4)吸烟史：吸烟支数>3支/d，且持续时间>1年；(5)饮酒史：饮酒时间>5年，每次摄入乙醇量>10 g；(6)合并高血压：参照指南进行判定[7]；(7)合并糖尿病：参照指南进行判定[8]。

1.2.3实验室指标检测方法 全部患者均于入院当天采集静脉血6 mL，共分为3支试管。(1)肌钙蛋白：取1支试管，使用长沙英泰仪器有限公司的TD4A型低速医用离心机进行离心处理，3 000 r/min离心12 min，离心半径15 cm，使用基蛋生物科技股份有限公司的试剂盒，采用胶体金法测定肌钙蛋白水平。(2)血清miR-223：取1支试管，经离心机进行离心处理，3 000 r/min离心10 min，离心半径15 cm，离心完毕后取上清液待检。以总RNA 5 μL为模板，使用美国应用生物系统公司的试剂盒进行逆转录合成互补脱氧核糖核酸(cDNA)。总反应体系为20 μL，反应条件如下：16 ℃ 30 min，42 ℃ 30 min，85 ℃ 5 min。miR-223的正向引物序列为：5′-CAG AAA GCC CAA TTC CAT CT-3′，反向引物序列为：5′-GGG CAA ATG GAT ACC ATA CC-3′。内参基因U6上游序列为：5′-ATT GGA ACG ATA CAG AGA AGA TT-3′，下游序列为：5′-GGA ACG CTT CAC GAA TTT G-3′。以cRNA为模板，进行实时荧光定量聚合酶链反应(qRT-PCR)扩增。扩增条件：95 ℃预变性30 s，95 ℃ 15 s，60 ℃ 15 s，72 ℃ 15 s，共40个循环。以U6为内参照，计算miR-223的相对定量表达水平(ΔCt=CtmiR-223-CtU6)。(3)血清PAPP-A：取1支试管，经离心机进行离心处理，2 000 r/min离心20 min，离心半径14 cm，离心完毕后取上清液待检。使用美国DRG公司的试剂盒，采用酶联免疫吸附试验法(ELISA)测定PAPP-A水平。(4)心功能：使用深圳迈瑞DC-28型心脏超声检测患者左室舒张末期容积、左室射血分数等心功能指标。

2 结 果

2.1观察组与对照组血清PAPP-A水平、miR-223相对表达量比较 观察组的血清PAPP-A水平、miR-223相对表达量均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 观察组与对照组血清PAPP-A水平、miR-223相对表达量比较

2.2老年NSTEMI患者的预后情况 120例老年NSTEMI患者中，随访1年结束时，有50例患者发生MACE，发生率为41.67%(50/120)。

2.3预后良好组与预后不良组基线资料、实验室指标对比 预后不良组的血清PAPP-A水平、miR-223相对表达量均高于预后良好组，差异有统计学意义(P<0.05)；组间其他实验室指标比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 预后良好组与预后不良组基线资料、实验室指标对比

续表2 预后良好组与预后不良组基线资料、实验室指标对比

2.4血清PAPP-A水平、miR-223相对表达量与老年NSTEMI患者预后不良关系的回归分析 将基线资料与实验室指标分析结果得到有意义的变量(均为连续变量)作为自变量，将老年NSTEMI患者预后情况作为因变量(1=预后不良，0=预后良好)，经单项回归分析后，将P值放宽至<0.2，将符合条件的因素同时纳入作为自变量，经多项Logistic回归分析结果显示，老年NSTEMI患者入院当天的血清PAPP-A水平高、miR-223相对表达量高表达是老年NSTEMI患者预后不良的风险因子(OR>1，P<0.05)。见表3。

表3 血清PAPP-A水平、miR-223相对表达量与老年NSTEMI患者预后不良关系的回归分析结果

2.5血清PAPP-A水平、miR-223相对表达量预测老年NSTEMI患者预后不良风险的效能分析 将老年NSTEMI患者入院时血清PAPP-A水平、miR-223相对表达量作为检验变量，老年NSTEMI患者预后情况作为状态变量(1=预后不良，0=预后良好)，绘制ROC曲线(见图1)，结果显示，老年NSTEMI患者入院时通过检测血清PAPP-A水平、miR-223相对表达量预测老年NSTEMI患者预后不良风险的AUC均>0.70，预测价值较理想，且以患者入院当天的血清PAPP-A水平、miR-223相对表达量cut off值取8.635 mIU/L、5.235时，联合预测的价值最好。相关参数见表4。

表4 血清PAPP-A水平、miR-223相对表达量预测老年NSTEMI患者预后不良风险的效能分析结果

图1 血清PAPP-A水平、miR-223相对表达量预测老年NSTEMI患者预后不良风险的ROC曲线

3 讨 论

NSTEMI极易发生反复缺血情况，患者远期MACE发生率及病死率均较高，预后不良[9]。可见，早期预测NSTEMI患者的预后情况，并及时对应实施干预方案，对改善NSTEMI患者预后具有重要意义。

血清PAPP-A是一种金属蛋白酶，可结合锌离子，具有类似于基质金属酶的特质，研究指出，PAPP-P在急性冠脉综合征患者血清及斑块内的表达可见明显升高，且斑块内越易发生破裂的部位表达越丰富[10-11]。同时，作为一种炎症因子，PAPP-A不仅在动脉粥样硬化的形成过程中发挥重要作用，也可在一定程度上反馈颈动脉粥样硬化的严重程度[12]。作为miR的类型之一，miR-223在粒细胞、单核细胞等多种细胞中高度表达，研究指出，miR-233可能作为促炎miRNA参与心血管疾病的发生、发展[13-14]。由此可见，PAPP-A和miR-233均与心血管疾病存在一定的关系，因而推测二者在NSTEMI的发生、发展中发挥关键性作用。

本研究结果显示，观察组血清PAPP-A水平、miR-223相对表达量均高于对照组，表明老年NSTEMI患者中的血清PAPP-A水平、miR-223相对表达量更高，证实上述推测。分析原因可能与老年NSTEMI患者的病情更重，炎症反应程度更高等因素有关。因此，推测血清PAPP-A水平、miR-223相对表达量可能与老年NSTEMI患者的预后有关。

本次研究中，120例老年NSTEMI患者随访1年结束时，有50例患者发生MACE，发生率为41.67%，低于魏雅丽等[15]研究结果，究其原因可能是由于本研究均为老年患者，相比于高龄患者，身体基本情况较好，治疗依从性和功能锻炼等相对更好，因此MACE发生率降低。进一步对比不同预后情况的老年NSTEMI患者的血清PAPP-A水平、miR-223相对表达量，结果显示，预后不良组血清PAPP-A水平、miR-223相对表达量均高于预后良好组，初步推测血清PAPP-A、miR-223可影响老年NSTEMI患者的预后情况，且经进一步回归分析证实上述猜测。分析可能的原因是PAPP-A可参与炎症反应，当其水平升高时，可加重动脉粥样硬化斑块内的炎症反应，削弱斑块结构，促使纤维帽变薄，引起斑块破裂，从而引发MACE，增加患者预后不良的风险[16]。并且，PAPP-A还可通过胰岛素样生长因子系统发挥生物学作用，促使动脉粥样硬化进展，增大斑块面积，提高斑块内的脂质核成分，促使斑块不稳定，进一步增加MACE发生的风险[17-18]。miR-223能够作用于IGF-1R/PI3K/AKT信号通路，从而调控血管平滑肌细胞的增殖，抑制巨噬细胞形成泡沫细胞，促进脂质沉积和炎症因子的产生，从而促使动脉斑块破裂和血栓的形成，促使MACE的发生，导致患者预后不良[19-20]。

最后，本研究绘制ROC曲线分析血清PAPP-A、miR-223预测老年NSTEMI患者预后不良的价值，结果显示，老年NSTEMI患者入院时血清PAPP-A水平、miR-223相对表达量预测老年NSTEMI患者预后不良风险的AUC均>0.70，预测价值较理想，且以患者入院时血清PAPP-A水平、miR-223相对表达量cut off值取8.635 mIU/L、5.235时，联合预测的价值最好。表明血清PAPP-A、miR-223不仅可能是老年NSTEMI患者预后不良的风险因子，也可作为老年NSTEMI患者预后不良的预测标志物。上述结果也表明，早期可动态监测老年NSTEMI患者的血清PAPP-A水平、miR-223相对表达量，若发现二者异常变化，建议可以提前为患者实施中西医结合治疗、抗炎治疗等，以改善血清PAPP-A水平、miR-223 mRNA相对表达量，可能对改善老年NSTEMI患者预后有一定价值。

综上所述，血清PAPP-A水平、miR-223 mRNA相对表达量在老年NSTEMI患者中存在异常变化，且能够影响老年NSTEMI患者的预后，临床可考虑通过早期监测老年NSTEMI患者的血清PAPP-A水平、miR-223相对表达量，预测预后不良风险并指导干预，可能对促进患者预后有积极意义。