克拉玛依地区育龄期妇女抗缪勒管激素参考区间建立及与性激素相关性探讨

王晓妹，罗 超，刘雅琳，朱文秀，王福刚，宋兴勃，何 訸△

1.新疆维吾尔自治区克拉玛依市中西医结合医院(人民医院)检验科，新疆克拉玛依 834000；2.四川大学华西医院实验医学科，四川成都 610041

评估生育力依靠传统指标如年龄、基础性激素水平如促卵泡刺激素(FSH)和雌二醇(E2)、抑制素(INH)、卵泡计数(AFC)等面临很多弊端：由于采集时间窗局限(月经第2～4天采集)、青春期无法经阴道测量AFC、性激素检测标本周转时间长等导致患者依从性差；AFC受操作者主观因素影响结果一致性，不能准确反映卵巢的状态等。抗缪勒管激素(AMH)是由卵泡颗粒细胞分泌的二聚体糖蛋白，是反映卵巢储备功能的指标，它的水平不受下丘脑-垂体-性腺轴干扰，不随性激素波动而影响,在月经周期中分泌量相对稳定,可随时采集检测[1]。AMH能够精准反映卵巢储备能力，因相对稳定的分泌量，能够在卵巢轻度受损时及早评估[2]。

目前AMH采用的参考区间，大多参照试剂供应者提供的海外人群数据，不适合本土人群，本项目与试剂说明书中位数及参考区间比较，差异均有统计学意义。第五版《临床检验操作规程》暂未提供血清AMH参考区间，根据ISO15189：2003(E)标准的要求，实验室必须为临床诊疗提供适宜本地区检验项目的参考区间，这是本研究开展的前提。参照美国临床和实验室标准化研究所(CLSI)C28～A3文件和我国行业标准《临床实验室检验项目参考区间的制定》(WS/T 402.2012)要求[3]初步建立本地AMH参考区间，探讨AMH与其他多种性激素之间关系，为临床辅助生殖、内分泌疾病诊治等提供可靠依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2018年3月至2021年10月来自新疆维吾尔自治区克拉玛依市中西医结合医院(下称本院)健康体检的1 594例育龄期妇女为研究对象。纳入标准：(1)血脂、血糖水平均正常的健康未孕妇女；(2)月经规律、月经周期 21～35 d；(3)克拉玛依地区生活时间达到1年以上。排除标准：近3个月服用激素类药物(如避孕药)；患有妇科疾病(子宫内膜异位症、不孕症、卵巢功能低下等)；有卵巢手术、子宫肌瘤手术等妇科类手术史；肝肾疾病、消化道疾病；患有多囊卵巢综合征、甲状腺功能异常等内分泌疾病；有放射治疗或化学治疗史。

根据纳入和排除标准，剔除96例，最终纳入1 498例，年龄20～54岁，平均( 32.7±3.6)岁；以其中处于月经周期第2～3天223例受试者作为检测对象，年龄25～49岁，平均(35.1±2.9)岁。本研究取得本院医学科研伦理委员会的批准，符合伦理学标准。

1.2材料

1.2.1检测项目 1 498例均检测AMH;其中223例月经周期第2～3天检测性激素六项：E2、FSH、泌乳素(PRL)、促黄体生成素(LH)、睾酮(Test)、孕酮(Prog)

1.2.2仪器与试剂 罗氏全自动电化学发光免疫分析仪(Cobas e601,Roche,Germany)定期校准，检测项目通过国家卫生健康委临床检验中心室间质评，室内质控在控。两家检测实验室(克拉玛依市人民医院和克拉玛依市中心医院)检测项目通过相关偏移评估，AMH重复性CV<3.9%,室间不精密度<6.2%，符合CLSI中EP5-A2偏移评估要求。AMH、FSH、E2、PRL、LH、Test和Prog检测试剂盒、校准品、质控品均为罗氏原装配套。

1.3方法

1.3.1标本采集与处理 干燥真空管采空腹静脉血4 mL，3 000 r/min离心10 min分离血清，4 h内上机检测。

1.3.2建立AMH参考区间 将1 498例研究对象按每间隔5岁为一组，共分为7组：20～24岁、>24～29岁、>29～34岁、>34～39岁、>39～44岁、>44～49岁和>49岁。检测血清AMH水平，选择第2.5百分位数(P2.5)和第97.5百分位数(P97.5)为参考区间上下限。

1.3.3相关性分析 AMH与性激素E2、PRL、FSH、LH、Test、Prog水平各年龄组进行相关性分析。

2 结 果

2.1血清AMH水平与年龄相关性趋势 以年龄为X轴，AMH水平为Y轴做箱式图，结果显示AMH水平随年龄增大呈现下降趋势，差异有统计学意义(P<0.05)，见图1。

图1 AMH各年龄段水平分布

2.2本项目各年龄段参考区间水平与试剂厂商供给的参考区间比较 除>24～29岁年龄段外，余各年龄段AMH水平均低于厂商所供参考区间，各组比较差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 本项目与试剂说明书参考区间比较(ng/mL)

2.3月经期223例受试者各年龄段AMH和性激素水平检测结果及AMH水平与性激素的相关性 月经期AMH水平随着年龄增长逐渐降低，见表2。AMH与LH在>24～29岁年龄段呈显著正相关(P<0.05)，在>39～44岁年龄段呈显著负相关；AMH与FSH在>29～34岁、>39～44岁年龄段均呈显著负相关；AMH与Test在>24～29岁、>29～34岁年龄段均呈显著正相关(P<0.05)。AMH与六项性激素在>34～39岁、>44～49岁年龄段均无相关性(P>0.05)，与E2、PRL、Prog在所有年龄段均无相关性(P>0.05)。见表2、3，图2。

表2 月经期AMH和性激素水平在各年龄段检测结果[M(P2.5～P97.5)]

表3 月经期各年龄段AMH水平与性激素的相关性

图2 AMH与FSH、LH、Testo各项分析

2.4各年龄段AMH参考区间值 正态性检验显示AMH数据不符合正态分布，呈偏态分布故采用双侧限值[M(P2.5～P97.5)]建立本地区健康育龄女性AMH参考区间。各年龄组女性AMH水平分布均为偏态分布，20～24岁、>24～29岁、>29～34岁、>34～39岁、>39～44岁、>44～49岁、>50岁血清AMH参考区间分别为1.16～10.95、1.03～10.53、0.49～7.98、0.25～6.41、0.12～4.91、0.01～2.23、<0.01～0.74 ng/mL，见表4。

表4 育龄女性AMH各百分位数水平、参考区间(ng/mL)

3 讨 论

实验室制定适宜本地区的参考区间是临床诊断、评估、治疗及预后评判的重要依据。国内部分地区已建立符合当地诊断要求的参考区间[4-6]，既往报道AMH因为年龄、种族、遗传基因及地区差异而显示不同的变化[7-8]。克拉玛依是一个多民族聚居的地区，少数民族人口占比为25.20%，年龄分布中15～59岁占比为71.60%，因此建立适宜本地区AMH参考区间很有必要的。

研究证明，AMH是抑制静态卵泡募集和幼稚卵泡发育的主要因子之一，可以预测生长卵泡数量。临床使用AMH作为功能性卵巢储备力的标志物，可以更灵敏、准确地预测妇女卵巢储备的变化[9-10]，本研究结果显示，AMH衰退速度较FSH增高的速度更快，能够更早、更快地反映出卵巢功能的变化，这与魏景蕊等报道[11]一致，即ROC曲线分析显示，单一指标预测卵巢反应性时AMH的曲线下面积最大。

本研究中AMH水平各年龄段分布，显示年龄与女性生育力标志AMH呈负相关。这与国内多省报道及国外部分研究报道结论一致[2,12-13]。另外，AMH水平也存在显著个体差异，研究中存在29岁体检者AMH 0.88 ng/mL及48岁体检者AMH 5.21 ng/mL的情况。各年龄段AMH水平差异均明显，与朱童等[4]报道一致。本研究显示25～39岁年龄阶段女性生育力评估达72.63%，这可能与当前生育政策的调控相关。本研究中参考区间的年龄划分方式(每组间隔5岁)，与杨永俊等[1]报道的河南地区参考区间划分方式相一致，较丰琳等[14]报道的黄冈市区参考区间划分(每组间隔10岁)方式更细致，方便临床应用。依据CLSI C28-A3文件规定，建立参考区间各亚组例数应大于120例，而本研究中>44～49岁组仅69例、>49岁组74例，均未达到120例，可能会导致统计结果出现偏差。本研究各年龄段AMH参考区间水平均低于上海地区人群AMH参考区间水平[15]，这可能与地域、族别、生活水平、饮食习惯与营养状况、体质量指数(BMI)差异相关，同时因抽样人群分布偏差、检测方法不同也可能导致结果出现差异。本研究使用电化学发光法检测各项目，说明书中描述对常见干扰因素如黄疸、溶血、乳糜血等物质抗干扰能力较强。国外有文献报道[16-17]一些口服避孕药(COC)会造成AMH检测水平一过性降低，不建议在使用COC期间及停药2个月内检测AMH。

本研究结果显示，不同年龄段Test水平有差异，月经期各年龄段AMH水平与E2、PRL和Prog无相关性，而与LH、Test在>24～29岁年龄段均呈显著正相关(P<0.05)；仅>29～34岁年龄段，AMH与FSH呈显著负相关(P<0.05)，AMH与Test呈显著正相关(P<0.05)；在>39～44岁年龄段AMH与FSH、LH均呈显著负相关(P<0.05)，这与贺侠琴等报道的“正常对照组AMH水平与睾酮、LH、FSH和 E2 水平无相关性”[18]及徐慧玉等报道“AMH水平与E2和Test负相关”[19]结果均不同。这可能是因为不同报道中划分年龄段差异所致，故更精细的年龄段是本研究的优势。同时，因克拉玛依地区是依托油田而形成的城市，属多民族聚居，人群中存在地域、基因(民族)差异、生活习俗差异，这也可能导致研究对象的激素基础水平不同，从而导致研究结果出现不一致。

综上所述，本研究显示女性AMH水平与年龄呈负相关。使用电化学发光法建立的克拉玛依地区育龄女性AMH参考区间、AMH与性激素不同年龄段相关性分析，有助于客观评估本地区健康育龄期妇女卵巢储备能力，为临床诊疗提供依据，也为其他地区建立AMH参考区间提供借鉴依据。