肝脓肿CT影像学特征及治疗指导价值分析

李 博，李 飞，冯秀龙，胡玉川，朱永刚

(1.空军军医大学唐都医院放射科，陕西 西安 710038；2.渭南市第二医院放射科，陕西 渭南 714000)

肝脓肿(Liver abscess，LA)为内科常见疾病，是由细菌、真菌等多种微生物引起的肝脏化脓性病变，病理分期包含有炎症期、成脓早期和成脓期，不同时期影像学表现存在较大差异，诊治不及时所致的病死率高达10%～30%[1-2]。肝脏内胆道系统、门脉系统及淋巴系统感染后易引发LA，患者常表现为肝区疼痛、水肿，实验室检查和肝穿刺等为主要手段，近期CT影像学技术在LA诊治中发挥了积极作用[3]。处于不同时期的LA患者影像学表现存在较明显差异，同一患者不同部位的病灶由于病变阶段不同其影像学表现也不同，随着抗生素的普遍应用，LA患者的临床表现无典型特征，与其他疾病易混淆[4-5]。随着诊疗技术的快速发展，采取超声或CT引导下经皮肝穿刺引流联合抗生素已成为绝大多数LA患者的主要治疗方法，对降低患者病死率有重要意义[6]。基于此背景，本研究以85例LA患者为对象，分析CT影像学特征及其对治疗方案的指导价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月至2021年1月收治的LA患者85例为LA组，其中男性46例，女性39例；年龄35～75岁，平均(56.31±6.11)岁；囊腔大小2～8 cm，平均(5.16±1.02)cm。病例纳入标准：经病理学确诊为LA；签署知情同意书。排除标准：年龄<18岁；先天性凝血功能紊乱；血栓栓塞性疾病；肝硬化；慢性疾病临终状态；恶性肿瘤；血液系统疾病；急性心脑血管疾病；孕妇和产妇；脓腔内放置引流管或存在大量气体；存在严重心脑血管疾病。同时选取同期在本院接受治疗的肝内肿块型胆管细胞癌(IMCC)患者35例为IMCC组，其中男性17例，女性18例；年龄34～74岁，平均(55.97±6.08)岁。LA组和IMCC组一般资料比较差异无统计学意义(均P>0.05)。本研究已通过医院医学伦理委员会审批。

1.2 检查方法 所有患者均采用西门子第2代双源CT检查。腹部常规CT平扫参数：层厚10 mm，管电压120 kV，管电流120 mA，碘海醇为造影剂。能谱模式CT增强扫描参数：速度0.6 s/r，螺距1.375，探测器宽度0.625 mm×64 mm，高压和低压分别为140、80 kVp，瞬时高速切换，管电流600 mA，剂量21.8 mGy。双期动态增强扫描：以320 mgI/ml碘海醇(1.5 ml/kg)为增强剂，注射流速为4 ml/s。动脉期达阈值(100 HU)后延迟8 s扫描，在动脉期完成30 s再行门静脉期扫描。重建模式：①常规混合能量图像，高压140 kVp，层厚及层距均为5.00 mm；②单能量图像，低压70 kVp，层厚及层距均为1.25 mm，以标准算法重建图像，导入后处理工作站，以获取40～140 keV的单能量图像及碘基图像等参数。定量分析于图像后工作站AW4.6软件中完成，单能量图像(70 keV，1.25 mm)载入后处理工作站。将圆形感兴趣区域(ROI)放置于病变实性成分及坏死囊变区等处，双期扫描检测时确保维持ROI大小、位置及形状一致。

1.3 治疗方法 患者取仰卧位，对穿刺部位进行消毒，铺无菌洞巾，5 ml 2%利多卡因局麻，尖刀切开穿刺点皮肤4 mm。在超声引导下，采用8F套管针穿刺病灶，在显示器上观察针尖进入病灶内时以注射器试抽，脓汁抽出后将套管向腔内推送，后拔除针芯。置入引流管后，脓液送细菌培养并进行药物敏感试验。脓液抽吸干净后采用250 ml甲硝唑注射液彻底清洗病灶，并以缝线将引流管固定在皮肤处，同时接引流袋。

1.4 观察指标 ①分析LA患者CT影像学特征。②比较LA组和IMCC组CT影像学检查参数标准化碘浓度(NIC)和病灶与周围正常肝组织碘浓度比值(LNR)。NIC=病灶碘浓度/腹主动脉碘浓度。LNR=病灶碘浓度/正常肝组织碘浓度。每个参数测3次后取平均值。③比较不同疗效LA患者CT扫描结果。疗效参照文献[7]进行评估：治疗后症状消失，血常规、肝功能正常，脓腔全部消失，为治愈；症状消失，实验室指标正常，脓腔显著减小，为显效；症状较治疗前减轻，实验室指标有所改善，脓腔缩小，为好转；未达到治愈、显效、好转标准或病情加重，为无效。其中，治愈、显效、好转患者归入有效组，无效患者归入无效组。④分析CT检查对LA的预测价值及对治疗效果的评估价值。

2 结 果

2.1 LA患者影像学特征 在脓肿成形期，CT检查显示病灶圆形或类圆形，低密度区呈环状强化，脓肿外呈低密度环形“双靶征”或“双环征”。在脓肿形成初期，CT检查表现为多房或蜂窝状，且为低密度区，增强CT扫描提示灶内房隔、细小肿壁强化，有“簇状征”或“花瓣征”，见图1A；动脉期实性成分等能谱曲线见图1C。在化脓性炎症期，CT检查显示病灶为边界较为模糊、密度不一的肿块，表现为程度不一的强化；延期扫描表现为部分病灶等密度，病变实性成分持续强化，影像清晰，见图1B；门静脉LA实性成分、囊变坏死区及肝实质能谱曲线见图1D。

2.2 LA组和IMCC组CT影像学检查参数比较 见表1。LA组实性成分门静脉期NIC、LNR较IMCC组明显升高(均P<0.05)，但动脉期NIC、LNR与IMCC组比较差异无统计学意义(均P>0.05)。

表1 LA组和IMCC组CT影像学检查参数比较

2.3 不同疗效LA患者CT影像学检查参数比较 见表2。85例LA患者治疗后治愈19例，显效29例，好转23例，无效14例，占比分别为22.35%、34.12%、27.06%和16.47%。有效组实性成分门静脉期NIC、LNR较无效组明显降低(均P<0.05)。

表2 不同疗效LA患者CT影像学检查参数比较

2.4 CT检查对LA预测价值及治疗效果评估价值分析 见表3、4。ROC曲线分析显示，NIC和LNR对LA具有一定的预测价值，对治疗效果也有一定的评估价值，且两者联合的价值更高。

表3 CT检查对LA的预测价值

表4 CT检查对LA患者治疗效果的评估价值

3 讨 论

LA多因感染病原菌所致肝细胞和基质破坏后形成脓液积聚，外周生成新生肉芽组织和纤维组织，感染途径包含胆管系统、门静脉系统、肝动脉系统等，均为继发性感染，以细菌性肝脓肿最多见[8-9]。LA的形成有化脓性炎症期、脓肿形成初期和肝脓肿形成期。不同时期肝脓肿CT表现存在较大差异。本研究结果显示，LA患者脓肿形成期、脓肿形成初期CT检查有典型CT征象(“双靶征”或“双环征”，“簇状征”或“花瓣征”)；化脓性炎症期CT影像则为边界不清、密度差异大的肿块，表现为不同程度的强化，延期扫描CT则表现为部分病灶等密度，与早期有关报道总结的LA患者CT影像学特征基本相符[10-11]。对于表现较典型的LA患者，诊断比较容易，但肝癌等恶性肝肿瘤出现坏死囊变时的CT影像学表现与LA表现类似，此时仅依靠定性分析较难做出准确诊断[12]。目前有关CT检查对LA诊断的临床研究不少。例如，赵剑等[13]研究表明CT和MRI对LA与胆管细胞癌鉴别诊断有较高价值；王楠等[14]研究证实基于单源双能CT平扫图像对LA和肝转移瘤的鉴别诊断价值较高；李桂来等[15]研究证实双源双能量CT对LA和肝内肿块型胆管癌的诊断价值较普通CT检查更优；高回青等[16]研究指出能谱CT成像的碘物质定量分析对肝癌及LA鉴别诊断的准确率高；Feier等[17]研究表明超声造影联合CT检查在肝脓肿诊断中有较高价值；Gao等[18]证实光谱CT定量分析在肝癌和肝脓肿鉴别诊断中有明确应用优势。

本研究结果显示，LA组实性成分门静脉期NIC、LNR较IMCC组明显升高，但动脉期NIC、LNR与IMCC组比较差异无统计学意义。NIC、LNR为CT检查中评估病灶良恶性的有效指标，而LA组门静脉期NIC、LNR显著高于IMCC组，考虑是因为多数恶性肝肿瘤患者门静脉血供减少或不变，由此提示LA患者CT检查动脉期多数强化程度与IMCC类似，但门静脉期则表现为持续强化，与上述高回青等研究结果一致。但本研究中动脉期NIC、LNR在LA和IMCC患者间也无明显差异，与高回青等研究结果不一致，可能是因为样本量小造成结果偏倚，但仍初步推测CT检查对LA与肝恶性肿瘤的鉴别诊断有积极意义。同时，本研究显示LA患者治疗有效组门静脉期NIC、LNR较无效组明显降低，说明CT检查对LA治疗效果可能有一定评估价值。与前述李桂来、高回青等研究不同的是，本研究中采用ROC曲线评估NIC、LNR对LA预测价值和治疗效果评估价值，结果显示NIC和LNR对LA具有一定的预测价值，对治疗效果也有一定的评估价值，且两者联合的价值更高。以往研究中主要依据CT检查中LA患者影像学表现评估肝脓肿局部肝灌注量情况等，但这些定性评估易造成误诊、误治，对疗效的判断准确率也不高[19-20]。而本研究借助于CT检查，准确获取NIC和LNR，采用ROC曲线分析NIC和LNR对LA的预测价值及治疗效果的评估价值，对指导LA的临床诊治有积极意义。

综上所述，LA患者不同阶段表现为不同的CT影像学特征，CT检查对指导LA临床诊治有较高价值。但本研究同样存在局限性，如病例数少，随访时间较短，未评估CT对LA患者远期治疗效果的评估价值，后续可从这些方面进一步完善研究。