早期介入丹佛模式联合引导式教育在孤独症谱系障碍患儿中的应用分析

田金富 鹿慧芳 张 淼 刘方圆 宋舜意 河南省新乡市中心医院(新乡医学院第四临床学院)小儿康复科 453000

孤独症谱系障碍(Autism spectrum disorder,ASD)是一种多发于儿童期、先天性发育障碍性疾病，其发病与遗传、免疫、孕产期危险因素等多种原因相关，且严重影响患儿的生长发育[1]。据统计，近十年来，ASD的发病率呈急剧上升趋势，ASD患儿的康复治疗方法也逐渐成为一大研究热点。引导式教育通过综合康复手段激发患儿自主训练兴趣，以娱乐性和节律性促进患儿参与训练，是ASD儿童的主要康复方法之一。早期介入丹佛模式(Early start denver model,ESDM)以丹佛模式、关键反应训练、应用行为分析为理论基础，对ASD症状具有良好改善作用[2]。但目前关于二者联合使用对于ASD患儿的应用效果研究较少，故本文观察ESDM联合引导式教育对ASD患儿的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年1月—2021年2月我院收治的68例ASD患儿作为观察对象。纳入标准：(1)符合中华医学会关于ASD的诊断标准、孤独症诊断观察量表(ADOS)诊断阳性[3]；(2)第3版儿童心理教育评估判断为中度[4]；(3)年龄2～5岁。排除标准：(1)无其他精神系统疾病；(2)合并系统性、器质性疾病；(3)无法完成康复训练内容。所有患儿家属均已签署知情协议，本研究符合《赫尔辛基宣言》。将所选患儿根据随机数字法分为观察组(34例)及对照组(34例)。观察组男25例，女9例，平均年龄(3.52±0.59)岁；对照组男23例，女11例，平均年龄(3.62±0.54)岁。两组患儿的性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 两组患儿均接受常规康复治疗及引导式教育干预，观察组在此基础上联合ESDM干预。(1)常规康复治疗包括语言训练、认知训练、作业治疗、感觉统合训练各种课程，每种课时30min/节、1次/节、5d/周。(2)引导式教育干预包括：①本科所有成员均进行引导式教育理论培训，了解引导式教育的重要性，确保所有小组成员均能掌握该教育方案内容和实施要领；②观察所有患儿的年龄、功能障碍程度及社会行为能力，并根据实际情况制定语言、社会技能、生活自理能力训练课程；③将训练内容拆解为小步骤，借助节律性的口令鼓励患儿融入训练程序，诱发患儿自主学习兴趣，强调患儿与健康儿童的相似性；④将训练课程融入日常游戏，以团队训练、团队游戏、主题活动、情景模式等形式训练患儿的行为、交流能力，增加患儿之间的交流机会，帮助患儿体会交流乐趣；⑤同时开展无法跟进课程患儿的个别训练，开设家属ASD患儿的照护课程。(3)ESDM干预内容包括：①由专业ESDM治疗师、患儿家庭成员、ASD康复专家共同组成治疗小组，向患儿家属讲解ESDM干预的理念、干预过程中注意事项；②由ESDM治疗师评估患儿的各方面发育情况，包括认知、言语的表达与理解、社交、游戏技能、精细动作技能、自护等各项能力，并以此为治疗根据拟定分阶段治疗方案与治疗目标，将分阶段治疗目标融入日常训练中；③采用一对一的教育模式引导患儿主动参与游戏，帮助寻找患儿感兴趣的游戏活动，并在活动及训练中注意保持患儿的游戏关注度，带领患儿在游戏中进行理解、交流、社交、认知、精细运动等各项能力的训练，训练过程中应重视家长的陪护和参与，治疗频率为2h/d，6d/周；④阶段性训练结束后，评估该阶段的训练结果和训练过程中出现的问题，并以此为依据调整此后治疗方向，并有意识地纠正可能出现的错误；⑤除日常家庭训练外，还需由ESDM治疗师、患儿家属按时与专家进行网上视频沟通和理论知识考核保证训练质量。两组患儿均持续干预6个月。

1.3 观察指标 (1)儿童孤独症评定量表(CARS)评估治疗前后患儿的语言、感知觉等15项症状表现，各项分值1～4分，分值越高，孤独症状越严重[5]；(2)采用临床总体印象量表(CGI)评估患儿的病情严重程度(CGI-S)，分值范围0～6分，分别为无病、基本无病、极轻、轻度、中度、偏重、重度[5]；(3)采用儿童孤独症异常行为家长评定量表(ABC)评估治疗后患儿的感觉、交往、躯体运动、语言、生活自理能力，共57项，各项1～4分，分值越高，患儿行为能力越差[6]；(4)采用儿童生命质量测定量表(PedsQI)评估治疗后两组患儿的社会功能，包含生理、情感、社交、学校功能4个维度，各维度0～100分，总分为4个维度平均值，分值越高，社会功能越好[6]。

2 结果

2.1 症状及病情变化 治疗前，两组患儿的CARS评分、CGI-S评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组患儿的CARS评分、CGI-S评分均较治疗前降低，且观察组低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患儿症状及病情变化比较分)

2.2 异常行为 治疗后，观察组的感觉、交往、躯体运动、语言、生活自理评分及ABC总分均低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患儿异常行为比较分)

2.3 社会功能 治疗后，观察组的生理、情感、社交、学校功能各项评分及PedsQI总分均高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患儿社会功能比较分)

3 讨论

ASD是一种以社会交流障碍、语言交流障碍、重复刻板行为为主要特征的神经发育障碍[3]。据2018年美国疾控中心数据显示，ASD患病率高达1.68%，如不进行有效干预，势必造成极大的家庭及社会负担。出生后的早期阶段是脑发育的重要时期，此时的脑功能及结构具有较强的适应及重组能力，在此阶段进行及时、有效的合理干预可加强脑功能的可塑性，促进患儿症状改善。

引导式教育强调ASD患儿与正常儿童的相似性，通过节律性、娱乐性的训练手段激发患儿的自主参与兴趣，同时以集体训练的方式建立情感联系，促进患儿形成正常的社会交往模式。ESDM遵从儿童发育特征，以激发儿童兴趣、促进共同游戏为沟通手段，融合以人际关系为中心的发展模式及应用行为分析进行教学，建立促进患儿全面发展的综合康复训练，促进患儿注意力、理解力、表达力、社交、情感、技能、认知、运动等整体能力的发展。既往多项研究证明，ESDM干预可明显提高ASD患儿的社交及情绪控制能力，改善异常行为。

本文结果显示，治疗后观察组的CARS评分、CGI-S评分、ABC各维度评分与总分均低于对照组，PedsQI各维度评分及总分均高于对照组，提示观察组患儿的症状、行为、病情严重程度及各项社会功能改善情况优于对照组，与理论相符。相比起单一的常规康复训练和引导式教育，ESDM是一种全天候的干预模式，不拘泥于训练场合，可在社区、家庭等进行多场景、多维度训练，增加学习交流机会，并把亲子互动融入康复训练，可明显提高亲子间互动交流技能，进而建立患儿适应社会的信心。且一对一的教学模式可以促使治疗师准确捕捉患儿的面部表情和身体动作信号，以便及时对患儿提供沟通和社会回应，促进互动，增加患儿的参与性，提高患儿社交能力[7]。但受国情、训练场地的限制、专业人员的稀缺等各项因素的影响，ESDM在我国开展并不顺利。因此，今后需要综合考虑实际情况、逐步收集更多资料，以建立符合我国ASD患儿治疗的干预模式。

综上所述，ESDM干预联合引导式教育可以改善ASD患儿的症状及异常行为，缓解病情，提高患儿的各项社会功能，改善生活质量，值得临床参考。