神经外科住院医师规范化培训临床教学中思维导图联合PBL教学法的应用

赵 恺 王俊文 苗壮壮 徐 钰 牛洪泉

华中科技大学同济医学院附属同济医院神经外科，湖北省武汉市 430030

颅脑损伤和脑卒中是最常见的神经外科急危重症，患者起病急，病情危重，治疗难度大，致死率和致残率均较高。神经外科急危重症具有特殊性，其涉及的基础知识繁杂，神经解剖、神经病理、神经影像以及神经反射调控等内容抽象晦涩，学生往往畏难不前，加上神经外科疾病相关的操作和手术对学生的综合能力要求非常高，使很多学生不敢上手。住院医师规范化培训是神经外科医师培养的关键环节，是神经外科临床教学的重点。如何做好住院医师规范化培训学员(以下简称规培生)的教学工作意义重大，应综合使用各种教学方法和教学技术[1]。传统床边教学小讲课的方式与理论大课授课形式大同小异，不利于规培生从疾病的理论知识过渡到疾病的临床诊疗思维。我科在规培生的临床教学中运用以问题为中心教学法(Problem based learning，PBL)获得了良好的效果。但是神经外科急危重症各病症之间的共性和异同，往往难以通过单个病例的PBL教学进行发散思维联系，不利于“授人以渔”的教学目的。思维导图法以图为载体，体现思维的发散和联系，由中心向周围绘制有层次的发散图表。通过层次感极强的图表将零散的知识点，不同疾病之间联系起来，形成完整的知识系统，有利于规培生举一反三、触类旁通。思维导图法在临床见习、实习和规培生临床教学中已有广泛应用。笔者团队将思维导图法嵌入PBL教学模式中，在规培生的临床教学中取得了一定的效果，现汇报如下。

1 对象和方法

1.1 研究对象 选取2020年5月—2021年4月在我院神经外科轮转的规培生72名作为观察对象，规培时间为2个月。按照随机数字法将其分为对照组和实验组，各36名。对照组中男20名，女16名；学历：本科23名，研究生13名；有工作经验者27名。实验组中男17名，女19名；学历：本科21名，研究生15名；有工作经验者23名。两组性别、学历、工作经验等比较无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 教学方法 对照组规培生使用PBL教学法，PBL教案由带教老师提前准备妥当，根据不同授课内容安排不同的分场景教案，在课前发放给规培生准备。PBL教案以临床典型病例为基础，引导学生学习疾病的相关知识，并结合临床实践学习该疾病的临床诊治。课堂上以学生为主体，教师作为引导者，调动规培生的学习热情并进行开放式讨论。课后预留问题进行延伸学习，并安排线上答疑。实验组在PBL教学法的基础上联合思维导图法。由教师在PBL教学过程中，针对典型临床病例，提出中心问题和中心主题词，并围绕中心主题词引导规培生进行发散思维，罗列出2级、3级以及更多的主题词，包括疾病的病因、临床表现、诊断和鉴别诊断、相关检查和处置原则等，绘制思维导图。而后规培生在课堂上通过提问和讨论的方式进一步完善思维导图，梳理知识要点，分析疾病之间的潜在联系，突出重点难点。以神经重症患者急性期综合治疗为例(见图1)，使用思维导图法，枚举诊疗内容，设置2级主题词，如“氧分压”“二氧化碳分压”“平均动脉压”“颅内压”“脑灌注压”等，进一步发散思维，将临床诊疗内容逐条进行归纳总结，条理清楚，层次分明，便于学习和临床应用。

图1 神经外科急危重症临床教学中思维导图法示例(以神经重症急性期治疗为例)1mmHg=0.133kPa

1.3 教学效果评价 所有规培生结束我科的培训后，分别对其进行理论考核、操作能力考核和迷你临床演练考核(Mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX)。理论和操作考核均为百分制。理论考核包括问答题和病例分析题。操作考核内容包括腰椎穿刺、呼吸机使用、颅内压探头置入和脑室外引流4项。Mini-CEX考核为9分制，内容包括医疗问诊、体格检查、沟通技巧、临床诊断、人文关怀、组织效能和整体表现。Mini-CEX考核选取当天新入院的急诊患者，由被考核学生进行患者的收治和应急处理，由带教教师进行全程陪同打分并保障患者治疗。

1.4 教学满意度调查 对两组规培生进行问卷调查，完成对于教学方法相关的主观性评价内容，包括规培生对于教学方法的满意度、教学效果的满意度、学习兴趣、操作能力提高和理论知识掌握等方面。

2 结果

2.1 两组规培生教学效果比较 神经外科规培结束后，实验组理论考核及操作考核的4个项目成绩均优于对照组(均P<0.05)。见表1。

表1 两组规培生教学效果比较分)

2.2 两组规培生Mini-CEX考核结果比较 实验组Mini-CEX考核7个方面的成绩均显著高于对照组(均P<0.05)。见表2。

表2 两组规培生Mini-CEX考核结果比较分)

2.3 两组规培生问卷调查结果比较 实验组教学方法、教学效果满意度均高于对照组，在理论知识掌握及操作能力提高方面也优于对照组(均P<0.05)，但两组在激发学习兴趣方面无明显差异(P>0.05)。见表3。

表3 两组规培生问卷调查结果比较[n(%)]

3 讨论

神经外科规培生的培养是神经外科医师培养的重要环节，是衔接医学生和临床医生的重要阶段。在这一阶段规培生要完成医学生到医师的过渡，要把书本上的理论知识融会贯通并应用于临床实践。神经外科医生需要具备扎实的基本功，熟练掌握神经影像、解剖、病理、生理等多方面知识，同时需要较强的临床操作能力和过硬的三基操作能力。在培训过程中，一些基础稍薄弱的规培生，对于抽象的颅脑结构和脑血管走行畏难不前，失去学习的兴趣和主动性。单纯为了规培出科考核临时抱佛脚，无法真正领会医学理论知识，更不能形成临床诊疗思维。因此，如何做好规培生的临床教学工作，正确引导规培生提高诊疗技能，是临床教学的重点。

PBL教学法在我国医学教育中应用广泛，取得了良好的教学效果。在PBL教学过程中结合多种教学方法和教学技术显著提高了医学教育的整体效果[2]。PBL教学法在神经系统教学中的应用，有效解决了神经外科疾病复杂的特点，能够将多学科内容有机结合起来，以典型病例为中心问题引导学生自主学习，激发学习热情，培养规培生的临床思维。然而PBL教学法仍有不足，尤其是对于神经外科急危重症这一类具有共性问题疾病的临床教学。常见的神经重症患者，其面临的共同问题就是颅内压增高和脑疝引起的全身多器官功能障碍。因此以单一疾病的病理生理或诊疗出发，不利于对不同疾病之间共性问题的挖掘和对症治疗，规培生的诊疗思维局限于某一种疾病，而不能抓住神经重症患者的根本。为了解决这一问题，笔者想到了使用图表法进行归纳演绎。其中思维导图法就是一个很好的办法，这两种教学法联合应用已经在胃肠外科、感染科、护理教学等多个领域获得了良好效果[3-4]。在临床带教老师中使用思维导图，以教师为主体绘制思维导图，让教师讲授的内容变得简单清晰明了。在PBL教学过程中，融入教师编写的思维导图，再由规培生在此基础上继续完善并修改绘制新的思维导图，以学生团体协助为主体进行学习，分头查阅参考书籍，将不同疾病之间的共性问题提炼汇总，绘制一张新的思维导图。绘制的过程能够培养学生自主学习、思考和解决问题的能力。而绘制出的思维导图有利于知识点的汇总和联系，激发规培生的发散思维能力和归纳能力，便于融会贯通、触类旁通。例如对于神经外科急危重症患者，控制颅内压和维持脑灌注压是救治的根本问题，通过思维导图法，将颅内压和灌注压作为疾病共同主题词进行思维发散，授规培生以渔，获益良多。

传统的教学效果评估注重理论知识考察，近年来对于临床操作能力的考核逐渐引起了重视。规培生操作能力考核必须完成包括腰椎穿刺、呼吸机使用、颅内压探头置入和脑室外引流4个基本项目。Mini-CEX评价考核体系可用于临床医学生教学和评估，其考核内容涵盖临床诊疗的整个流程，还包含医学人文内容，适用于规培生综合能力和医学素养的考察[5-7]。因此，在传统理论考核和操作能力考核的基础上联合Mini-CEX考核，能综合考察规培生的培训效果。

尽管思维导图法联合PBL教学在神经外科规培生临床教学过程中显示出了诸多优点，但是在纷繁复杂的临床教学中仍面临挑战。比如规培生对于传统教学方式的依赖较高，对于需要大量自学的新型教学模式有所不适，且其水平能力不等，团队合作的PBL教学和绘制思维导图可能因个人原因，无法保证所有规培生参与，对全体规培生学习积极性、主动性的提升有所偏颇。如何将这两种教学方式有机结合，对临床带教老师的综合能力要求颇高，不仅要有丰富的临床诊疗经验，更需具备丰富的临床教学经验和逻辑思维能力。此外，课前准备教案、串联知识点、归纳主题词等都需要耗费大量时间和精力。尽管如此，综合理论考核、操作能力考核和Mini-CEX考核的结果来看，思维导图法结合PBL教学法有利于提升规培生临床教学的效果，值得推广使用。