关节镜下保留与非保留后交叉韧带残端对其重建后疗效及功能的对比观察

廖志光 翁永前 张永铭 广东省佛山市南海区第七人民医院骨科 528247

与前交叉韧带作用不同，后交叉韧带(Posterior cruciate ligament, PCL)主要由前外侧(AL)束和后内侧(PM)束组成，是膝关节中最强的韧带，可防止胫骨沿股骨向后移位[1-2]。因为PCL比前交叉韧带具有更高的自发愈合能力[3]，在轻度至中度不稳定的PCL破裂患者经非手术治疗有良好的结果[4]。长期随访研究表明，非手术治疗后关节炎的发病率增加，膝关节功能下降，都使得再次PCL重建更加困难，随着PCL重建技术的成熟，该技术已被广泛接受[5]。不过PCL的治疗方法一直存在争议[6-7]，在重建PCL断裂的过程中，通常会不保留残端，以获得足够的手术视野，并使移植物易于通过。然而，在假设保留残端有助于术后稳定性、移植肌腱愈合和本体感觉恢复的前提下，引入了一些保留残端的技术[8]。本文回顾性对比分析了保留残端和不保留残端PCL重建手术的相关资料，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 观察对象 回顾性分析2019年1月—2020年12月在我院接受PCL重建的60例患者的资料。按照是否保留残端分为观察组(30例，保留残端重建PCL)和对照组(30例，不保留残端重建PCL)。观察组中男21例，女9例；年龄20～55岁，平均年龄(31.2±10.3)岁；合并内侧半月板损伤10例，外侧半月板损伤15例；IKDC分级：C级17例，D级4例，B级9例。对照组中男19例，女11例；年龄19～59岁，平均年龄(33.4±11.5)岁；合并内侧半月板损伤12例，外侧半月板损伤16例；IKDC分级：C级15例，D级8例，B级7例。两组患者一般资料无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 选择标准 诊断标准：(1)患膝有外伤史；(2)体格检查后抽屉试验阳性；(3)磁共振检查提示后交叉韧带损伤。纳入标准：(1)符合上述诊断标准；(2)Ⅲ级不稳定[侧对侧差异>10mm]或Ⅱ级不稳定(侧对侧差异 5～10mm)。排除标准：(1)双侧损伤；(2)除PCL合并损伤外的多发韧带损伤；(3)合并下肢骨折；(4)感染；(5)翻修手术。

1.3 方法

1.3.1 治疗方法：所有关节镜手术均由1名外科医生采用相同的手术技术进行PCL重建。患者均采用自体半腱肌、股薄肌肌腱移植。骨隧道为圆柱形，直径10mm，长度25mm。肌腱直径10mm，用于重建。首先经常规前内、外侧入路探查PCL损伤情况。然后PCL胫骨钻孔导向器的钩通过前内侧入口置入，并向前推进至PCL胫骨附着处的远端外侧部分。以55°的角度放置钻孔导向器，在腘绳肌肌腱上方10mm引入导向器。导向器用直径10mm的空心铰刀过度钻孔，注意不要损坏残余PCL残端。然后准备股骨隧道，首先暴露股骨内侧皮质。PCL重建中股骨隧道的参考点是残端足迹的远端前部。右膝在12:30～1:00之间位置(左膝在11:00～11:30之间位置)，距离远端软骨边界7mm。然后，从外到内插入导针，用合适尺寸的空心铰刀过钻形成股骨隧道，注意不要损伤残余PCL残端(对照组：彻底清理后交叉韧带残端)。对于移植物通道，从胫骨隧道引入一个钢丝环通道，穿过后腔室，向前取出股骨隧道。在这一通道中，PCL重建的导线通道从上外侧穿过残余PCL残端。该复合移植物通道用于恢复PCL的正常解剖。在通过这些钢丝通道进行移植后，确保骨块与胫骨隧道紧密压合。胫骨隧道内的骨块用8mm金属螺钉固定。然后，保持穿过股骨隧道的肌腱，同时重复膝关节屈曲和伸展20～30次，以施加足够的预拉伸循环载荷。植骨固定采用6.5mm松质骨螺钉、钉式垫圈或钉，以及适合股骨隧道直径的生物可吸收干扰螺钉进行双重固定。移植物固定后，通过关节镜和临床检查关节的稳定性。

1.3.2 术后康复：在PCL重建后的前3周内，在支架完全伸直位保护膝关节下，立即开始等长股四头肌强化训练和部分负重训练，允许用拐杖触碰脚趾，并在术后持续4周。术后3周开始进行俯卧被动屈曲练习和仰卧被动活动范围练习，并支撑小腿后部以保护后部下垂。术后6周允许进行渐进式力量训练和完全负重。12周时去除支架并开始轻度跑步和腘绳肌收缩训练，如果进一步评估的结果合适，则允许在术后6个月恢复运动。

1.4 观察指标 在术前1d、术后12个月，使用Lysholm评分、IKDC评分和Tegner运动评分评估临床结果。Lysholm评分[9]：最高100分，≥90分为优，80～89分为良，70～79分为一般，<70分为差。IKDC评分：分值0～100分，分值与膝关节功能效果成正比[9]。Tegner运动评分：分值范围0～10分，得分越高，表明运动功能越优[10]。术后12个月进行1次功能评估，在KT-2000关节测试器使用最大手动应力通过侧对侧差异评估后路松弛。观察随访期间患者的并发症情况。

2 结果

2.1 临床评估 术后12个月，两组Lysholm评分、IKDC评分和Tegner运动评分均较术前升高，且观察组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组Lysholm评分、IKDC评分和Tegner运动评分比较分)

2.2 功能评估 两组在KT-2000关节测试器上的侧对侧差异显示在后部稳定性方面有显著改善。观察组平均侧对侧差异从(10.6±1.9)mm降至(1.3±1.2)mm；对照组平均侧对侧差异从(11.8±1.3)mm降至(1.1±1.5)mm；但两组间比较无统计学差异(P>0.05)。

2.3 并发症 随访期间两组患者无相关血管神经损伤、感染等并发症发生。

3 讨论

随着对PCL重建的需求增加，不同的手术技术随着关节镜器械的进步而发展，但关于最佳技术的争论仍在继续。据报道，韧带损伤后骨关节炎的发生率为20%～60%[11]。目前多项PCL重建技术已被报道，并在相关生物力学方面得到进一步改进[12]。从理论上讲，重建2个主束是合理的。有研究表明，双束重建的效果优于单束重建[13]。然而，有研究表明，单束重建和双束重建在中期随访临床结果上没有差异[14]。Kim等[14]发现，至少随访2年，双束重建似乎并不比单束重建有优势。本文结果显示，观察组的术后侧对侧差异为1.3mm，Lysholm评分为89.3分，与之相符[14]。

PCL重建在技术上比ACL重建更困难，因为它不容易建立胫骨隧道。传统的PCL重建会去除残余纤维以使手术视野更清晰，便于建立精确的胫骨隧道，使移植物更易通过，以此增加重建的成功率。Ahn等[15]建议在后关节囊和残余PCL之间做切口，它能提供良好的胫骨隧道可视化，并且具有较低的神经血管损伤风险。这项技术尽可能保留PCL的残余纤维。如果残余纤维保存完好，则有助于保持稳定性，通过保存机械感受器帮助恢复本体感觉。术后本体感觉恢复与未受伤侧相似，完全愈合和滑膜化的比率很高。推测是残余的PCL纤维会随着移植物愈合，防止移植物松动，促进关节运动和位置感觉的恢复[15]。黄媛霞等[16]揭示，保留残端的单束重建在不稳定性和本体感觉方面取得了令人满意的结果，与本文结果相似。即使在联合PCL重建中，早期主动强化计划也是必要的，并且应评估联合PCL重建中的早期负重，因为负重有助于肌肉锻炼。本文所选患者没有出现与手术相关的并发症。本研究也存在一些局限性。首先，该研究是回顾性的，缺乏随机性，这可能会使测量和分析各种数据时出现偏差，因此，需要更多的长期随访患者。其次，一个单束重建PCL的方法可能会导致随着时间的推移出现韧带拉伸的情况。因此，对于严重的后外侧损伤，包括PCL和后外侧囊，应考虑胫骨和腓骨联合重建。第三，评估是主观的，可能存在选择偏差，应制定更客观的评估方法。

关节镜下保留残端的PCL重建手术治疗PCL断裂可获得满意的临床、功能结果，比非保留残端重建后交叉韧带手术治疗效果更好，是一种可行的手术方法。