18F-FDG PET/CT显像在广泛淋巴结转移癌与非霍奇金淋巴瘤鉴别中的应用价值探析*

邓庆荣 韩丽君 胡珊山 翟 浩 陈立光

广东省深圳市保健委员会办公室PET/CT中心 518020

非霍奇金淋巴瘤(NHL)是一种源于免疫系统的高度异质性肿瘤，主要累及浅表及深部淋巴结，其占全部恶性淋巴瘤的90%左右，早期的诊断与治疗至关重要[1]。肺癌、胃癌、宫颈癌、卵巢癌等广泛淋巴结转移癌(WLNMC)的影像学表现与NHL具有一定的相似性，故临床易出现误诊、漏诊现象。临床常用的X射线、B超、CT等基于病灶形态及密度的诊断方法存在一定局限性[2]。18氟—氟代脱氧葡萄糖(18F-FDG)PET/CT显像可将肿瘤代谢信息及形态信息相结合，在淋巴瘤的诊断、分期及预后评估中发挥重要作用[3]。本研究将患者术前18F-FDG PET/CT显像与病理结果对比，探究前者在WLNMC与NHL诊断鉴别中的应用价值，现汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018年6月—2021年3月到我中心就诊的经病理检查确诊的WLNMC、NHL患者资料。纳入标准：均为原发病灶且伴多处淋巴结转移，均经病理检查确诊者；术前行18F-FDG PET/CT检查者；术前未接受化疗治疗者；患者及家属对本研究知情同意。排除标准：淋巴结短径<3mm者[4]；合并其他恶性肿瘤者；临床资料不完善或配合度不佳者。最终纳入WLNMC患者32例，男18例，女14例，平均年龄28～75(51.42±18.37)岁，共观察302个淋巴结；NHL患者30例，男16例，女14例，年龄18～80(48.26±17.45)岁，共观察310个淋巴结。

1.2 检查方法 所有患者术前均接受18F-FDG PET/CT常规检查，检查前至少禁食6h，血糖控制在4.5～9.0mmol/L，平静状态下按照体质量(3.70～5.55MBq/kg)静脉注射18F-FDG(本中心西门子Eclipse RD型回旋加速器生产)，注射后叮嘱患者卧床休息60min，期间叮嘱患多饮用清水，排尿后行PET/CT检查；采用PET/CT仪(Siemens Biography 64排，TruePoint型)行体位Tomogram定位扫描，参数设置：电压120kV，电流35mA，扫描时间10.2～15.6s，扫描层厚0.6mm；而后行体位CT扫描，扫描范围从颅顶至大腿中上段电流170mA，电压120kV，扫描时间18.67～21.93s，扫描层厚2mm；然后行PET显像，矩阵128×128，采集6～7个床位，每个床位2.0～3.0min，处理PET数据与CT图像一同形成最终显像。

1.3 图像分析及病理检查 (1)由2名经验丰富的PET/CT诊断师共同阅片，于CT平扫横断面上测量目标淋巴结短径，观察淋巴结形态密度、分布及边缘清晰状况；在横断面PET/CT融合图像上沿淋巴结边缘勾画ROI，测量淋巴结SUVmax，为确保测量准确性，将目标淋巴结短径<3mm的患者排除。(2)根据目标淋巴结的大小、距离等信息开展病理检查，将最终的病理诊断结果与影像学结果比较。

1.4 观察指标 将两组患者的PET/CT显像的诊断结果与病理检查诊断结果相比较，分析显像与病理检查对WLNMC、NHL的诊断一致性(Kappa值为0.00～0.20表示极低一致性，0.21～0.40表示一般一致性，0.41～0.60表示中等一致性，0.61～0.80表示高度一致性，0.81～1.00表示几乎完全一致)[5]；根据PET/CT显像结果比较两组确诊患者的淋巴结大小(以短径表示)[6]及SUVmax值；比较两组患者的淋巴结密度(密度均匀、密度不均但无坏死、中心坏死呈低密度)、分布(对称、不对称)、形态(肾形、类圆形、不规则)、边界(清晰、模糊)、融合病灶(是、否)及累及部位(颈部、腋窝、锁骨上窝、纵隔区、肺门区、腹股沟、盆腔内髂血管旁、其他)。

2 结果

2.1 PET/CT显像与病理检查对WLNMC、NHL的诊断一致性 分析纳入的62例患者的PET/CT显像资料，将影像诊断为NHL阳性定义为+，将影像诊断为WLNMC阳性定义为-；PET/CT显像诊断NHL真阳性22例，WLNMC真阳性26例，与病理检查结果呈中等一致性(Kappa值=0.547)，见表1。

表1 PET/CT显像与病理结果诊断一致性比较(n)

2.2 两组不同累及部位病变淋巴结大小及SUVmax值情况 两组淋巴结累及部位(颈部、腋窝、锁骨上窝、纵隔区、肺门区、腹股沟、盆腔内髂血管旁、其他)平均淋巴结大小及SUVmax值情况，见表2。

表2 两组不同累及部位病变淋巴结大小及SUVmax值情况

2.3 两组淋巴结大小及SUVmax均值比较 NHL组患者的SUVmax显著高于WLNMC组(P<0.05)；而两组间淋巴结大小比较无显著差异(P>0.05)，见表3。

表3 两组淋巴结大小及SUVmax均值比较

2.4 两组淋巴结PET/CT显像特征比较 两组患者淋巴结密度(密度均匀、密度不均但无坏死、中心坏死呈低密度)、分布(对称、不对称)、形态(肾形、类圆形、不规则)、边界(清晰、模糊)比较有统计学差异(P均<0.05)，而两组是否有融合病灶比较无统计学差异(P>0.05)。两组比较NHL组淋巴结主要表现为肾形(43.87%)，密度多均匀(51.61%)，边缘清晰(28.71%)，不常合并坏死，且对称性高(54.52%)；WLNMC组淋巴结主要表现为类圆形(53.64%)，密度多不均(58.28%)，边缘多模糊(79.80%)，易合并坏死，分布对称性不高(60.26%)，见表4、图1。

表4 两组淋巴结PET/CT显像特征比较[n(%)]

图1 NHL与WLNMC患者的18F-FDG PET/CT显像图比较a为NHL患者，腹膜后多发代谢活性增高的淋巴结融合成团块状，并侵犯左肾实质 b为胃癌淋巴结转移患者，胃小弯侧胃壁增厚伴代谢活性增高，腹腔腹膜后多发代谢活性增高的淋巴结

2.518F-FDG PET/CT显像中SUVmax鉴别诊断WLNMC及NHL的ROC曲线分析 SUVmax临界值为7.995时鉴别WLNMC及NHL的效能最高，AUC为0.796，敏感度为0.767，特异性为0.750，约登指数为0.517，95%CI为0.683～0.908，见图2。

图2 18F-FDG PET/CT显像SUVmax值鉴别诊断WLNMC及NHL的ROC曲线

3 讨论

NHL是临床常见的恶性淋巴瘤，早期发病较隐蔽，临床表现无明显特异性，易与WLNMC误诊。18F-FDG PET/CT技术可将三维立体成像及代谢成像相结合，有效弥补CT、MRI等传统影像学检查的局限性，在发现淋巴病灶、辨别坏死组织、疾病分期鉴定及疗效诊断方面具有较高的敏感度及特异性[7]。同时PET/CT可实现全身无创扫描，总体评估患者全身受累情况，以指导活检及病情诊断[8]。

本次两组患者的淋巴结PET/CT显像结果提示，其淋巴结密度(密度均匀、密度不均但无坏死、中心坏死呈低密度)、分布(对称、不对称)、形态(肾形、类圆形、不规则)、边界(清晰、模糊)比较有统计学差异，而两组是否有融合病灶比较无统计学差异。NHL淋巴结多表现为肾形(43.87%)，WLNMC多表现为类圆形(53.64%)，这可能与肿瘤浸润程度相关。当淋巴结门受到恶性病变浸润时会逐渐变窄，甚至会消失，当淋巴结转移仅限于皮质或被膜下时，淋巴结门可不受累[9]。从淋巴结密度及分布来看，NHL淋巴结密度多均匀(51.61%)，分布对称性较WLNMC高，且累及范围广，不遵循淋巴引流途径，而WLNMC淋巴结密度差异明显，分布范围局限，多按照淋巴引流方向分布。这是由于NHL的恶性淋巴细胞的起源一致、组分单一，而WLNMC癌细胞的来源多样，且于淋巴结内呈巢团状分布，其血供以周边型及无血流型为主，故密度不均易中心坏死[10]。关于融合趋势，NHL多表现为边界清晰(28.71%)，WLNMC多边界模糊(79.80%)，这可能与肿瘤组织突破淋巴包膜，对周围器官及血管侵犯相关。但边界是否清晰尚不能作为鉴定NHL及WLNMC的依据，因为部分NHL会在短时间内广泛增殖，促进淋巴结融合[11]。另外，本研究中NHL组、WLNMC组患者的淋巴结大小比较无显著差异，说明恶性肿瘤淋巴结直径大小可一定程度上反映肿瘤侵犯时间及恶性程度，但无法指导恶性肿瘤鉴别诊断。

18F-FDG是PET/CT常用的显像剂，其摄取程度与肿瘤细胞内葡糖糖代谢率呈正相关关系，即18F-FDG摄取值越高，则肿瘤增殖活性越强[12]。标准摄取值(SUV)代表肿瘤组织及机体正常组织对18F-FDG摄取的放射活度，其易受ROI勾勒范围、显像时间等诸多因素影响[13]。故本研究中选取肿瘤病灶ROI内最高摄取值SUVmax为评价指标。与SUV相较，SUVmax受容积影响效用较小。有研究指出，高度恶性淋巴瘤的SUVmax明显高于低度恶性淋巴瘤，侵袭性淋巴瘤的SUV高于惰性淋巴瘤[14]。本研究中两组患者的SUVmax有明显差异，NHL组SUVmax显著高于WLNMC组，说明NHL的肿瘤恶性程度及代谢程度高于WLNMC组。进一步ROC曲线分析发现，SUVmax为7.995时鉴别WLNMC及NHL的效能最高为0.796，且18F-FDG PET/CT诊断与病理学检查结果的Kappa值为0.547，呈中等一致性关系。提示18F-FDG PET/CT在WLNMC及NHL的鉴别中具有一定的诊断价值，但对于具体病例仍需结合其他检查综合分析[15]。因18F-FDG PET/CT仅能反映肿瘤疾病发展的暂时状态，而不能反映肿瘤变化生长的全过程，且本研究中样本量较少，故结论仍需进一步完善。

综上所述，18F-FDG PET/CT显像分析发现NHL与WLNMC的淋巴结密度、分布、形态及SUVmax存在明显差异；SUVmax对NHL与WLNMC的鉴别诊断具有良好的指导意义。临床中应根据放射性显像及其他检查结果给予患者综合治疗指导。