经皮微创脊柱椎弓根钉棒内固定治疗对无神经损伤胸腰椎骨折患者关节功能、Cobb角及疼痛强度的影响*

汪鑫

胸腰椎骨折是临床较为常见的脊柱损伤病症，以T11～L2为骨折好发节段，属于应力集中区，通常由于外在暴力因素（车祸、跌倒等）作用所致，骨折处出现剧烈疼痛[1]。无神经损伤胸腰椎骨折是常见胸腰椎骨折类型，严重影响患者正常生活[2]。常采取外科手术治疗，近年来，其已取得稳定发展，特别是经皮微创脊柱椎弓根钉棒内固定治疗，越来越多应用于治疗无神经损伤胸腰椎骨折，目的在于创伤最小化、患者获益最大化，能重建脊柱稳定性，具备微创性优势，同时还能预防神经根、脊髓受压[3]。基于此，本研究采用经皮微创脊柱椎弓根钉棒内固定治疗无神经损伤胸腰椎骨折，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018 年1 月-2019 年12 月新余袁河医院收治的无神经损伤胸腰椎骨折患者80 例临床资料。纳入标准：（1）单节段胸腰段骨折；（2）年龄≥18 岁；（3）压缩性骨折或爆裂性骨折，胸腰椎损伤分类及损伤程度评分系统（thoracolumbar injury classification system and severity score，TLICS）评分4～5 分；（4）随访时间3 个月以上，且临床资料完整。排除标准：（1）出现脊髓或神经根受压症状；（2）患有骨质疏松或其他代谢性骨病；（3）其他原因导致的病理性骨折，脊柱陈旧性骨折伴后凸畸形；（4）存在凝血机制障碍；（5）合并重要脏器（心、肝、肾等）功能不全；（6）患有精神疾病，或不具备正常表达能力，或存在认知障碍。按照手术方法将其分为对照组（39 例）与研究组（41 例）。该研究已经过本院医学伦理委员会批准。

1.2 方法 对照组进行常规手术（切开椎弓根内固定）治疗。气管插管全身麻醉，垫高患者腰部，调整至最适宜体位，先行复位，经C 臂X 线机透视，明确、观察伤椎。以伤椎为中心，取后正中纵切口，暴露伤椎上、下邻近椎体横突基底部与上、下关节突。依据伤椎部位确定进针点，腰椎损伤者，进针点即横突中轴线与上关节突外缘交点，胸椎损伤者，进针点即上关节基底、横突、椎板外缘交点，调整骨锥与矢状面夹角至15°左右，徐徐钻入椎弓根，钻入40 mm，螺纹攻丝后，拧入椎弓根钉（共拧入4 枚），并安装连接杆，复位，用C 臂X 线机复查，冲洗、常规放置引流管，逐层缝合。研究组进行经皮微创脊柱椎弓根钉棒固定治疗。（1）俯卧位，腹部悬空，全身麻醉，常规消毒铺巾；（2）C 臂X 线机透视定位，观察伤椎，清楚标记进针点；（3）C臂X 线机透视下，用Jamshidi 针穿刺，行钝性分离，分离肌肉、筋膜，建立工作通道，置入攻丝，进入钉道；（4）取出攻丝、扩张器，C 臂X 线机透视下，将Mantis 钉准确置入椎弓根，撤导丝，经皮插入连接杆，逐一放置在椎弓根钉钉尾；（5）用C 臂X 线机复查，复位满意后，锁紧螺帽；（6）常规放置引流管，逐层缝合。

1.3 观察指标与评价标准 （1）比较两组术前及术后3 个月的关节功能评分。采用Oswestry 功能障碍指数（ODI）进行评估，ODI 越高，则脊柱功能障碍程度越高[4]。用Harris 评分评价髋关节功能，满分100 分，患者Harris 评分<70 分，则表明髋关节功能较差[5]。ODI、Harris 评分于术前、术后3 个月各评价1 次。（2）比较两组术前及术后3 个月的伤椎后凸Cobb 角、伤椎前缘高度比值、伤椎后缘高度比值。测量胸腰椎侧位X 线片上伤椎上位椎体上终板线的垂线与伤椎下位椎体下终板线垂线的交角，即伤椎后凸Cobb 角。在X 线侧位片上，测量伤椎及其上下椎体的前缘、后缘高度，伤椎前（后）缘高度/上下椎体前（后）缘高度平均值即为伤椎前（后）缘高度比值。（3）比较两组术前及术后3 个月的疼痛强度。用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评价两组的疼痛强度，VAS 评分范围0～10 分，0 分表示无痛、10 分表示剧痛[6]。

1.4 统计学处理 数据分析使用统计软件SPSS 23.0。计量资料符合正态分布，用（）表示，组间比较行独立样本t检验，组内比较行配对样本t检验；计数资料用率（%）表示，组间比较行χ2检验。P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 对照组中男24 例，女15 例；平均年龄（52.86±10.34）岁；平均体重指数（22.83±2.09）kg/m2；骨折原因：车祸29 例、坠落6 例、跌倒3 例、击打1 例；伤椎分布：T115 例、T1212 例、L115 例、L27 例。研究组中男27 例，女14 例；平均年龄（54.02±10.57）岁；平均体重指数（22.59±2.13）kg/m2；骨折原因：车祸28 例、坠落4 例、跌倒4 例、击打5 例；伤椎分布：T118 例、T1210 例、L114 例、L29 例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），组间具有可比性。

2.2 两组关节功能评分比较 术前两组ODI 与Harris 评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05），术后3 个月两组ODI 均低于术前（P<0.05），Harris评分均高于术前（P<0.05），且术后3 个月研究组ODI 低于对照组（P<0.05），Harris 评分高于对照组（P<0.05）。见表1。

表1 两组关节功能评分比较（）

表1 两组关节功能评分比较（）

*与术前比较，P<0.05。

2.3 两组伤椎后凸Cobb 角、伤椎前缘高度比值、伤椎后缘高度比值比较 术前两组伤椎后凸Cobb角、伤椎前缘高度比值、伤椎后缘高度比值比较，差异均无统计学意义（P>0.05），术后3 个月两组伤椎后凸Cobb 角均低于术前（P<0.05），伤椎前缘高度比值、伤椎后缘高度比值均高于术前（P<0.05），且术后3 个月研究组伤椎后凸Cobb 角低于对照组（P<0.05），伤椎前缘高度比值、伤椎后缘高度比值均高于对照组（P<0.05）。见表2。

表2 两组伤椎后凸Cobb角、伤椎前缘高度比值、伤椎后缘高度比值比较（）

表2 两组伤椎后凸Cobb角、伤椎前缘高度比值、伤椎后缘高度比值比较（）

*与术前比较，P<0.05。

2.4 两组疼痛强度比较 术前两组疼痛评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），术后3 个月两组疼痛评分均低于术前（P<0.05），且术后3 个月研究组疼痛评分低于对照组（P<0.05）。见表3。

表3 两组疼痛强度比较[分，（）]

表3 两组疼痛强度比较[分，（）]

2.5 典型病例 男，42 岁，因高处坠落致腰背部活动障碍，2 h 入院，诊断结果：L1椎体压缩性骨折（系Denis B 型），完善术前检查后，符合经皮微创脊柱椎弓根钉棒内固定治疗适应证，见图1～4。图1：可见骨缺损；图2：L1椎体骨折呈压缩型，椎体前缘高度丢失；图3：术中伤椎C 臂下透视定位，准确经皮置入椎弓根钉；图4：伤椎复位形态良好，椎体前缘高度恢复。

图1 术前伤椎水平位CT

图2 术前伤椎正侧位X线片

图3 术中伤椎C臂下透视正侧位

图4 术后伤椎正侧位X线片

3 讨论

胸腰椎骨折现阶段治疗主要采取外科手术，主要治疗原则包括四点：（1）保护神经根、脊髓，以防出现继发性损伤；（2）复位伤椎；（3）重建脊柱稳定性；（4）恢复脊柱正常力线[7-8]。将经皮椎弓根技术与其他技术（主要指计算机技术、内窥镜技术）相结合，不断推动着脊柱微创手术的治疗手段向前发展，日渐成熟，在临床上逐渐开展起来[9-11]。经皮微创脊柱椎弓根钉棒内固定治疗凭借三维空间调整，经轴向器械复位、固定，生物力学性能良好[11-12]。与常规手术（切开椎弓根内固定治疗）相比，该术式根据实际情况调整螺栓套筒，能维持轴向加压力量、撑开力量相对均衡，有效复位伤椎，恢复伤椎至原有高度，纠正Cobb 角丢失[13-14]。本研究结果显示，术后研究组伤椎后凸Cobb 角低于对照组，伤椎前缘高度比值、伤椎后缘高度比值均高于对照组（P<0.05）。说明采用经皮微创脊柱椎弓根钉棒内固定治疗无神经损伤胸腰椎骨折，有助于伤椎复位。

经皮微创脊柱椎弓根钉棒内固定治疗无神经损伤胸腰椎骨折具有以下优势：（1）操作便捷、用时较短、安全性高、风险系数低等；（2）手术实施前提前明确进针点、进针路径，能减少器械对肌肉、软组织等产生的不利影响；（3）固定效果佳；（4）螺钉置入准确；（5）能使脊柱即刻恢复稳定性，一定程度上可预防椎旁肌医源性损伤的发生；（6）独特的逆向螺纹锁紧设计，能显著性减轻侧壁张力，更易达到撑开复位效果，且方便上连接棒[15-17]。本研究结果显示，术后研究组ODI 低于对照组，Harris 评分高于对照组（P<0.05）。说明采用经皮微创脊柱椎弓根钉棒内固定治疗无神经损伤胸腰椎骨折有助于改善患者脊柱功能、髋关节功能，与张永远等[18]的研究具有相似性。本研究结果还显示，术后研究组疼痛评分低于对照组（P<0.05）。说明采用经皮微创脊柱椎弓根钉棒内固定治疗无神经损伤胸腰椎骨折有助于降低疼痛程度。原因可能在于，行经皮微创脊柱椎弓根钉棒内固定治疗，能充分发挥微创性优势，尽可能避免破坏脊柱后柱稳定性，减少腰椎旁肌肉组织、脊柱神经后支与侧支等损伤。

经皮微创脊柱椎弓根钉棒内固定治疗优势较多，但是在具体实施过程中应该注意：（1）严格把握适应证，任何手术都有严格的指征，不应盲目应用，不应过分追求微创，否则可能延误病情治疗；（2）术者应具备扎实的解剖学功底；（3）体位正确，在手术实施前，需要先行体位复位，充分复位伤椎生理弧度；（4）术中注意适时应用C 臂X 线机，保证定位准确，操作准确；（5）准确置入椎弓根钉，以防发生受力不均、进针过程中损伤脊髓神经等诸多不良事件[19-20]。

综上所述，采用经皮微创脊柱椎弓根钉棒内固定治疗无神经损伤胸腰椎骨折，能显著性改善患者脊柱功能、髋关节功能，复位伤椎，减轻疼痛。