基于三维重建的胸腔镜手术治疗非小细胞肺癌的临床观察

徐涑珅

非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）是肺癌组织病理学分类中较为常见的类型，发病率约占全部肺癌的85%，临床认为该疾病是多种因素共同影响、共同作用的结果，包括个体自身因素、年龄、吸烟等[1]。相关研究显示，早期、有效治疗对NSCLC 患者尤为重要，患者预后与治疗效果密切相关[2]。外科手术治疗仍是NSCLC 的首选治疗手段，其中胸腔镜手术的发展极大推动了肺外科治疗技术的进步，该术具有微创、术后恢复快、术中出血量少等多种优点，可大幅降低手术创伤对患者造成的不良影响，改善患者的预后[3]。胸腔镜手术中主要依赖术前二维电子计算机断层扫描（computed tomography，CT）检查NSCLC 患者病灶部位的图像和术者脑海中构建的图像进行手术，但肺段支气管血管的结构复杂，普通CT 检查难以完全显示肺段组织的解剖结构，且肺段之间无明显组织分解，增加手术难度[4]。三维重建技术是将二维CT 影像资料经软件处理、转化为三维立体几何图像，可提供更多、更清晰的解剖结构关系，现已在胸外科疾病的诊疗中得以广泛应用[5]。基于此，本研究以2019 年1 月-2022 年1 月佳木斯市肿瘤医院收治的60 例NSCLC 患者为研究对象，探讨分析基于三维重建的胸腔镜手术治疗NSCLC 的应用效果，具示如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以2019 年1 月-2022 年1 月佳木斯市肿瘤医院收治的60 例NSCLC 患者为研究对象。纳入标准：（1）NSCLC 符合文献[6]《内科学》中相关诊断标准；（2）经电子计算机断层扫描（computed tomography，CT）、组织病理学检查等确诊；（3）参照文献[7]恶性肿瘤国际临床病期分期（tumor lymph node metastasis，TNM）为ⅠA、ⅠB 期；（4）符合胸腔镜手术指征，且行胸腔镜肺段切除术治疗；（5）患者意识清晰，具有交流沟通能力，可配合研究。排除标准：（1）心肺功能差，无法耐受手术；（2）胸部手术史；（3）有放化疗史；（4）造影剂过敏；（5）术前行新辅助放化疗。将全部入选患者依据随机数字表法分为对照组和观察组，各30 例。本研究的实施已获取医院伦理委员会批准同意，且患者及家属均知情并签署同意书。

1.2 方法 两组均接受胸腔镜肺段切除术治疗，对照组术前接受常规螺旋CT 平扫+增强检查，观察组术前在此基础上接受三维重建技术检查。（1）常规螺旋CT 平扫+增强检查：由1 名高年资副主任及以上放射科医师指导完成影像的采集和获取。采用德国西门子公司的320 排螺旋CT 进行肺部结节薄层增强或平扫CT 扫描，注射碘海醇（生产厂家：扬子江药业集团有限公司，批准文号：国药准字H20103635，规格：100 mL︰35 g）后行肺动静脉扫描，扫描范围参照文献[8]《肺结节诊治中国专家共识（2018 年版）》中相关内容，患者解剖学靶区对齐扫描成像，在患者深呼吸，保持屏气状态下进行扫描，获取常规二维CT 图像。（2）三维重建技术检查方法和具体内容：扫描完成后，将获取的影像学图像导入沈阳东软医疗系统有限公司的DeepInsight 三维重建软件进行气管、血管等提取、血管染色等步骤，重建肺脏、肺动静脉等模型，并依据重建图像进行精准的术前规划，制定个体化肺段切除术。（3）胸腔镜肺段切除术治疗方法和具体内容：全部患者均行全身麻醉，双腔气管插管，取健侧卧位。实施单孔胸腔镜肺段切除术治疗，于腋中线第5 肋间作一3～4 cm 的切口，为操作孔和目镜孔。对照组参照二维CT 图像制订的手术方案实施手术，完整切除病灶所在肺段后，取标本送至病理检查。病理学检查明确肿瘤性质及切缘，确保切除边缘准确，常规清扫N1 站和N2 站淋巴结。观察组术中操作同对照组一致，但术中将3D 重建图像放置在手术室胸腔镜屏幕旁，观察三维重建图像进行手术，在进行肺动静脉和支气管等处理操作时，实时进行验证导航，确保操作准确。术毕止血处理，术后留置引流管，逐层关胸，常规抗感染。

1.3 观察指标 （1）围手术期相关指标：记录两组手术、术后拔管和住院时间、术中出血量时间和术后引流量。（2）炎症和应激相关指标：采集全部患者术前、术后即刻的清晨空腹静脉血3 mL，经离心机进行离心处理（离心速度3 000 r/min，离心时间10 min，离心半径15 cm），离心后取血清待检。使用上海纪宁实业的试剂盒，采用酶联免疫吸附试验法测定肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、C 反应蛋白（C reactive protein，CRP）等炎症因子和超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，S0D），采用分光光度法测定丙二醛（malondialdehyde，MDA）水平。（3）围手术期并发症发生情况：记录两组术中大出血、术中组织损伤、咯血、漏气、肺部感染、心律失常和皮下气肿等并发症发生情况。以上并发症均通过患者临床表现及检查确诊。同1 例患者发生两种及以上并发症时，只记录最严重的一种并发症。

1.4 统计学处理 数据输入SPSS 25.0 软件处理，以Shapiro-Wilk 行正态性检验，以（）表示正态资料，组间比较采用独立样本t检验；偏态分布的数据，以M（P25，P75）示，组间用非参数Mann-WhitneyU检验；分类变量采用率（%）表示，采用χ2检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 两组围手术期相关指标比较 患者手术均顺利完成，无中转开胸病例。观察组手术、术后拔管和住院时间均短于对照组，术中出血量和术后引流量均少于对照组（P<0.05），见表2。

表2 两组围手术期相关指标比较

2.3 两组炎症和应激相关指标比较 两组术前的TNF-α、CRP、S0D 和MDA 水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；术后即刻，两组的TNF-α、CRP 和MDA 水平均较术前升高，SOD 水平较术前降低，但观察组的TNF-α、CRP 和MDA 水平均低于对照组，SOD 水平高于对照组（P<0.05）。见表3。

表3 两组炎症和应激相关指标比较（）

表3 两组炎症和应激相关指标比较（）

表3 （续）

2.4 两组并发症发生情况比较 两组均未发生咯血、术中大出血，且观察组围手术期并发症总发生率低于对照组（χ2=6.667，P=0.010），见表4。

表4 两组并发症发生情况比较[例（%）]

3 讨论

相比于传统开胸肺段切除术，胸腔镜肺段切除术的切口更小，疼痛程度更低，且术后恢复更快，使该术式在临床上得到推崇[9-10]。据文献[11]相关指南中提出，微创肺段切除术可作为肺癌的推荐治疗术式之一。杨勇坡等[12]研究结果显示，胸腔镜手术治疗NSCLC 的创伤性更小，出血量更小，疼痛应激反应轻，并发症少，且可减轻术后患者炎症反应，缩短住院时间。证实了胸腔镜手术治疗NSCLC的有效性和安全性。

胸腔镜肺段切除术前需全面评估患者肺门部解剖结构，但肺内支气管及肺动静脉的解剖关系较为复杂，且个体差异性较为显著，若术中对目标肺段解剖结构的辨识不清晰，很可能会损伤周围组织，进而引起大出血，大幅增加术后并发症发生风险和病死率[13]。因此，胸腔镜肺段切除术前掌握患者的肺段解剖成像尤为重要。CT、磁共振成像等影像学检查是既往临床快速、准确判断疾病情况的重要方法，但二维图像难以显示病变具体情况及周围组织和器官的解剖结构关系，术者难以从脑海中建立精确的三维立体模型，不利于手术的顺利实施[14]。三维重建技术始于20 世纪70 年代，主要选择合适的三维重建算法，通过三维重建软件处理二维图像信息得到三维图像[15-16]。为了明确三维重建技术在NSCLC 患者胸腔镜手术中的应用价值，本研究以此为基础展开试验，结果显示，基于三维重建技术的胸腔镜手术更有利于缩短NSCLC 患者的手术时间、术后拔管时间和住院时间，且术中出血量和引流量更少。分析原因可能是，术前行三维重建技术可更加明确病灶所在的肺段、动静脉等解剖结构的个体化差异，可更加精准定位肿瘤，依据影像学图像制订更加合理的手术方案，确保手术的微创化和精准化，进而缩短手术时间[17]。并且，三维重建技术可经多平面三维显示肺部肿瘤空间位置，还可多平面进行任意方向的切割和重建靶段气管和血管，并进行实时立体显示，实时导航确保手术切除部位更加精准，手术时间更短，且可避免不必要的周围组织损伤，术中出血量少，患者术后恢复更快[18]。

手术是一种有创性治疗手段，可对人体造成一定的应激和刺激，导致机体内出现不同程度的炎症和应激反应[19]。TNF-α 和CRP 是临床上常见的两个炎症指标，可反映机体的炎症反应，而MDA 和SOD 则是反馈机体内应激反应的重要指标。本研究发现，胸腔镜手术可引起NSCLC 患者产生一定的炎症和应激反应，但基于三维重建的胸腔镜手术引起的炎症和应激反应更轻。探究其中具体原因可能是基于三维重建的胸腔镜手术可准确定位NSCLC患者的病灶，减轻手术创伤，进而一定程度地减轻手术应激反应和炎症反应，治疗安全性更好[20]。并且，经本研究结果表明，基于三维重建的胸腔镜手术治疗NSCLC 患者的并发症发生率更低，进一步证实了该术式的安全性。

综上所述，基于三维重建的胸腔镜手术可更加有效促进NSCLC 患者的术后恢复，术中出血量和术后引流量更少，提高了该术式的准确性和安全性，还体现了数字化、精准化、个体化的医疗趋势，应用价值好。但本研究仍存在一定的局限，如未观察该术式的远期疗效，患者远期复发和生存情况尚不明确，今后还需开展更多的研究进一步探索、分析。