老年重症肺炎患者痰标本中病原菌分布及耐药性分析

殷妍，刘剑萍，潘传亮

成都市第三人民医院重症医学科ICU 二病区，四川成都 610031

重症肺炎是肺炎发生后，伴呼吸衰竭或累及其他系统的临床危重症，诸多患者因各类病原体入侵感染导致菌血症和毒血症发生，继而诱发血压急速下降、神志不清和休克等症状，危及生命安全［1⁃2］。重症肺炎患者多合并呼吸衰竭，可进一步进展为急性呼吸窘迫综合征，据报道我国部分地区重症肺炎病死率仍较高［3］。伴随世界范围内重症肺炎的患病率不断升高，现已成为重症医学与呼吸内科重点研究方向。针对重症肺炎的治疗，早期有效的抗感染干预是提高老年重症肺炎人群临床疗效的重要手段［4］。而抗感染治疗的基础是对重症肺炎患者进行病原菌检测及药敏分析，其能够帮助指导临床医师用药，确保治疗效果，促进预后改善［5］。本研究拟观察入组重症肺炎患者的病原菌分布及耐药性分析，旨在指导该疾病的治疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年7月—2021年8月成都市第三人民医院重症医学科ICU 二病区收治的老年重症肺炎患者110 例，其中男性56 例，女性54 例；年龄60 ～78 岁，平均（69.6 ±2.9）岁；病程2 ～10 个月，平均（7.65 ±0.85）年；体质量指数22.15 ～24.56 kg／m2，平均（23.24 ±0.21）kg／m2。纳入标准： （1）重症肺炎患者满足《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南（2018年版）》［6］中医院获得性肺炎患者且合并下列任1 项标准，即考虑存在高死亡风险，视为重症肺炎患者：需要气管插管机械通气治疗；感染性休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗；（2）患者年龄≥60 岁； （3）纳入对象及其家属均知情并自愿签署同意书。符合以上标准的病例纳入本研究。排除标准： （1）合并恶性肿瘤或血液型疾病； （2）入组前3 个月内服用免疫抑制剂； （3）合并意识障碍类疾病； （4）合并肝肾等重要脏器疾病； （5）非首发型肺炎。具备以上任意1 项标准的病例不纳入本研究。剔除标准：研究中途因个人原因主动退出者。

1.2 方法

（1）痰液标本采集方法：指导晨起空腹漱口，用力咳出深部干酪样、黏液样脓性痰，痰量3 ～5 mL，收集至无菌广口瓶中。（2）菌株测定及耐药性分析方法：根据本研究方法与目的设计基线资料调查问卷，内容主要包括基础情况、支气管分泌物、肺泡灌洗液等。采用法国生物梅里埃公司生产的ATB 1525 Expression自动细菌鉴定分析仪对标本进行病原菌分离与鉴定，K⁃B 试纸扩散法对检出的病原菌进行药敏分析，探寻病原菌的耐药性。质控菌株：大肠埃希菌ATCC 25922、金黄色葡萄球菌ATCC 25923、铜绿假单胞菌ATCC 27853。药敏结果参照《EUCAST 欧盟药敏试验标准》［7］判定。

1.3 统计学分析

采用SPSS 23.0 统计学软件分析数据。本研究的计量资料均符合正态分布且方差齐性，计量资料以均数±标准差（x—±s）描述，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以例数和百分率描述，采取χ2检验或Fisher确切概率检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 老年重症肺炎痰标本病原菌分布

入组110 例老年重症肺炎患者中，共检出134 株病原菌，包括革兰阴性菌84 株，其中鲍氏不动杆菌占比最高（20.15%）；革兰阳性菌39 株，其中金黄色葡萄球菌占比最高（11.94%）；真菌11 株，其中白假丝酵母占比最高（5.22%）。见表1。

表1 老年重症肺炎痰标本病原菌分布

2.2 耐药性分析

主要革兰阴性菌耐药性分析：鲍氏不动杆菌对氨苄西林和头孢吡肟耐药性较强，分别占85.19%和66.67%；对亚胺培南和美罗培南耐药性不明显。铜绿假单胞菌对氨苄西林和头孢噻肟耐药性较高，分别占100%和63.16%；对阿米卡星、亚胺培南和头孢哌酮耐药性不高。肺炎克雷伯菌对氨苄西林和头孢噻肟耐药性较高，分别占94.44%和66.67%；对亚胺培南和美罗培南不耐药。见表2。

表2 主要革兰阴性菌耐药性分析

主要革兰阳性菌耐药性分析：金黄色葡萄球菌对青霉素耐药性较高，占100%；对万古霉素不耐药。肺炎链球菌对青霉素耐药性较高，占85.71%；对万古霉素不耐药。见表3。

表3 主要革兰阳性菌耐药性分析

3 讨论

老年群体因自身免疫功能、防御能力均处于下降趋势，再加上临床抗生素药物的不合理使用，一定程度上使得老年重症肺炎的发病率逐年攀升，且病死率较高［8］。有效的针对性治疗是现阶段公共卫生系统针对重症肺炎治疗的研究重点。

病原菌是诱发重症肺炎的重要因素，且病原菌的耐药性是影响患者预后的关键［9］。本研究结果显示，入组110 例老年重症肺炎患者中，共检出265 株病原菌，包括革兰阴性菌84 株，其中鲍氏不动杆菌占比最高；革兰阳性菌39 株，其中金黄色葡萄球菌占比最高；真菌11 株，其中白假丝酵母占比最高。分析其原因可能为： （1）本研究纳入对象均为老年患者，患者伴随年龄增长，身体器官机能逐渐退化，免疫功能随之下降，机体抵御病原菌入侵的能力削弱，再加上基础疾病的困扰，与其他病原菌相比之下，鲍氏不动杆菌的感染风险更高； （2）鲍氏不动杆菌是医源性感染中常见致病菌，重症肺炎患者尤其是老年重症肺炎患者，在入院初期难免会发生2 次感染，造成鲍氏不动杆菌占比大幅度升高［10⁃12］。近年来，因各种细菌性、病毒性疾病发生率增加，临床抗生素的不合理使用，导致不良反应增多，致病菌耐药性明显增长，最终导致临床治疗效果不理想。因此如何做到抗生素的有的放矢，合理使用，对提高肝弹性疾病的治理水平，病原菌耐药性控制及减少医疗资源浪费尤为重要［13⁃14］。本研究通过对纳入的110 例老年重症肺炎患者痰标本中病原菌耐药性进行分析，结果显示，革兰阴性菌中鲍氏不动杆菌对氨苄西林和头孢吡肟耐药性较强；铜绿假单胞菌对氨苄西林和头孢噻肟耐药性较高；肺炎克雷伯菌对氨苄西林和头孢噻肟耐药性较强。革兰阳性菌中金黄色葡萄球菌对青霉素耐药性较高；肺炎链球菌对青霉素耐药性较高。提示革兰阴性菌中主要病原菌对氨苄西林及头孢噻肟耐药性较强，革兰阳性菌对青霉素耐药性较强。其中革兰阴性菌中铜绿假单胞菌主要由于磷脂层与外膜脂多层之间的鲍林蛋白孔隙较小，诸多抗生素通过困难，且其具有主动转运系统阻止药物达到靶点，黏液性菌株可形成生物被膜，导致其对诸多抗生素耐药［15］。肺炎克雷伯菌产生大量β 内酰胺酶，对头霉素类和碳青霉烯较稳定，故β 内酰胺酶抑制剂抑菌效果理想［16］。张宏坤等［17］通过纳入198 例重症肺炎患者，并对其支气管费米去、痰液和肺泡灌洗液等下呼吸道标本进行病原菌检测。结果显示，尤以鲍曼不动杆菌为主的革兰阴性菌，金黄色葡萄球菌为主的革兰阳性菌为主，且对临床常见的抗生素均存在较强耐药性。本研究结果与文献［17］结果有相似之处。

针对重症肺炎患者诊疗时，应详细问诊，了解治疗史，及时开展全面耐药筛查，综合考量，制定规范、合理的治疗方针。针对本次研究结论，为完善重症肺炎治疗体系，建议临床重症肺炎患者综合防治应集中在如下几点： （1）初期诊疗阶段，应结合地区病原菌流行特征，结合患者整理状态，选择合适治疗方案； （2）依据实验室病原菌培养结果，对初期的治疗方案及时调整，规避盲目用药； （3）加强地区流行病学特征分析和病原菌监测，筛选出优势病原菌及耐药药物，避免抗生素滥用；（4）提高首诊重症肺炎患者的临床治愈率，针对首诊重症肺炎患者，应合理缩短治疗疗程，强调规划治疗，防止因治疗不合理导致病原菌耐多药率增加； （5）完善医疗服务体系，保障耐药患者的医疗保障，逐渐实现患者早期干预，避免成为耐药群体； （6）加强重症肺炎健康宣教，强化健康管理意识，提高治疗依从性，保障全程规范化治疗，严格把控耐药菌的流行和散播［17⁃19］。

综上所述，重症肺炎患者对临床抗菌药物均存在不同程度的耐药性，临床应加强重症肺炎患者的病原菌情况分析，并对其耐药性进行准确筛查，以指导临床重症肺炎患者抗菌药物的合理使用。但本研究因纳入的样本数量单一，缺乏代表性，研究结论的可信度还需在未来深入开展大样本研究加以验证，旨在指导重症肺炎患者抗菌药物的使用，提高临床疗效。