融入临床诊疗伦理的CBL教学法在妇产科实习教学中的应用

王丹 宋佳佳 蒋南 王正威 迟娜

自从循证医学概念自1992 年被首次提出后，临床医学模式已由以往的经验医学逐渐过渡为循证医学[1]。临床诊治指南是以循证医学为基础制定出来的参考文献，目前在妇产科的临床实践中发挥着非常重要的作用[2]。同时其作为一种证据化、科学化、客观化的判断准则，可判定在医患纠纷中医方有无过失。因此，在临床诊疗活动中应用融入临床诊疗伦理治疗，更有利于保障患者的治疗效果，使其获得最恰当的治疗方式，同时亦可有效避免或减少医患纠纷[3]。每位医学生在正式开始工作前都应该进行临床实习。临床实习作为连接医学理论与临床实践工作的关键环节之一，在医学生走向临床工作的过程中必不可少。但是由于在妇产科的教学中，比较缺乏对学生临床诊疗伦理的教育，因此常导致学生在实习过程中较缺乏循证思维能力与临床思维能力[4]。因此将临床诊疗伦理融入至妇产科实习教学中非常的重要且必要。基于此，我院在2019 年7—11 月在院的的妇产科实习生共60 名中分别应用了CBL 教学法以及融入临床诊疗伦理的CBL 教学法进行对照研究，旨在能够解决医学伦理学与临床、社会相脱节的问题，提高医学生临床诊疗活动中的伦理思维能力。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象为妇产科实习生共60 名，研究时间在2019 年7—11 月，双盲法将其分为对照组与观察组，各30 名。对照组：13 名男性、17 名女性，年龄20～24 岁，平均（22.31±0.86）岁。观察组：11 名男性、19 名女性，年龄20～24 岁，平均（22.28±0.92）岁。两组一般资料对比差异无统计学意义（P＞0.05），可进行比较。

1.2 方法

对照组给予CBL 教学法，观察组在对照组基础上给予融入临床诊疗伦理的CBL 教学法，具体为：（1）结合妇产科疾病的临床特点以及我院在院、出院的典型病例等，将相关妇产科疾病指南内容加入至实习教学中；（2）开始为实习生教学前，由我院讲师进行集体备课，详细学习和解读疾病诊疗指南，讨论重点、难点，统一意见；（3）选择典型的临床病例，并将患者的临床症状、体格检查等临床资料整理出来，以临床诊疗指南为基础重现病例并设计问题；（4）将实习生拉入微信群中，为其传送多样化教学资料，使讲师与学生之间能够增加交流；（5）将循证医学及医疗伦理学理念引入教学中，按照证据分级讲解，并为实习生说明临床诊疗指南的时效性、重要性以及局限性；（6）将实习生分组，每组5 名，并挑选1 名组长。在群里发送临床诊疗指南，嘱其课下自学，之后以讲座的方式为其解读临床指南以及所涉及的理论知识，并为讨论小组发放典型病例，要求其私下查阅资料，并在组内行病例分析，将病例的特点、诊断。治疗方法以及预后随访等具体情况总结出来。上课时，以组为单位选取1 名发表总结，并鼓励其他小组成员自由提问并发表不同观点，并且针对病例存在的伦理学问题进行探讨。最后由讲师适时引导讨论过程，并行总结与评价，及时修改、完善教学方案。

1.3 观察指标

（1）比较两组培训前后的考核成绩。考核成绩以实习生的阶段测试成绩为评价指标，分别给予其同等难度的试卷进行测试，分值0～100 分。

（2）比较两组学习效果自评分数以及教学满意度。学习效果自评分数、教学满意度使用360 度Mini-Cex 评价表，包括老师、护士、患者、学员间的互相评价，包含基础知识掌握度测评分数、临床思维测评分数、沟通技能与人文关怀测评分数、整体表现测评分数以及教学满意度这五项指标，分值均为1～10 分，评分越高，学习效果测评分数以及教学满意度越高。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 考核成绩

两组实习生培训前考核成绩（P＞0.05）；观察组培训后高于对照组（P＜0.05）。如表1 所示。

表1 考核成绩（分，）

表1 考核成绩（分，）

2.2 学习效果自评分数以及教学满意度

观察组学习效果测评分数、教学满意度均高于对照组（P＜0.05）。如表2 所示。

表2 学习效果测评分数以及教学满意度（分，）

表2 学习效果测评分数以及教学满意度（分，）

3 讨论

医学伦理包括患者至上原则、最优化原则、知情同意原则以及保密守信这四项原则，既是所有医务人员在诊疗过程中都应该遵循的道德准则，也是最重要的医务人员衡量标准[2]。虽然医学生在本科阶段学习到了医学伦理学的教学内容，对知识背景已有一定程度的了解，但由于其还未进行相关临床实践，因此多无法将临床医学教育与伦理学教育的相关知识熟练度运用于临床中，导致缺乏临床诊疗伦理思维能力[5-6]。

美国、加拿大等国家非常重视临床伦理学教育，几乎很多医学院均在临床必修课之中整合了伦理学学习。不仅如此，国外很多国家均有组织、有计划的将伦理学教学插入到了实习生的临床见习中。但在我国仅在本科教育的二、三年级学习中有医学院校的伦理学课程，且教学方法多采取大班满堂灌输知识的纯理论学习方式[7-8]。实习生在临床实践中，临床老师多注重传授其诊疗知识，却忽视了培养实习生们将医学伦理学知识融入进临床中，导致医学伦理学实践性特征无法被体现出来，且无法适应当代医学生内心对于学习的需求,对其解决临床实践问题的能力以及综合运用知识分析等能力不利[9-10]。

王芳等[11]在模拟诊疗方法在妇产科学临床教学中的应用中，将62 名在徐州医科大学附属连云港市第一人民医院妇产科实习的1 学生分为30 名对照组、32 名试验组，前组应用传统教学，后组在前组基础上增加一节模拟诊疗课程，结果试验组在3 种临床技能操作考核成绩、实习后自我评价评分方面均较对照组高（P＜0.05），得出了在妇产科学临床教学中应用模拟诊疗方法可将实习学生对教学的满意度以及临床技能操作提高的结论。另有学者在临床诊疗指南结合CBL 在妇产科临床实习中的教学效果中，将52 名在重庆医科大学附属第一医院妇产科实习医学生分为了平均例数的对照组与观察组，前组教学采取传统教学模式，后组教学采取临床诊疗指南结合CBL 模式，结果观察组理论考试成绩（86.27±4.58）分高于对照组（78.87±7.29）分,差异有统计学意义（P＜0.05）,但两组在临床技能操作考试成绩方面差异无统计学意义（P＞0.05）。经过调查证实，在52 名实习生中认为临床工作规范度、解决实际问题能力、循证与临床思维培养以及临床医生角色转化方面有明显提升者占比≥75.0%，说明在妇产科临床实习中应用临床诊疗指南结合CBL 教学法可取得良好效果，可进行进一步推广。本次我院在妇产科实习教学中应用融入临床诊疗伦理的CBL 教学法，结果有效提升了实习生的考核成绩，且其自感在掌握基础知识、临床思维、临床诊疗以及学习兴趣等方面均有明显提升，对教学模式认可度较高。与以上研究结论一致。分析原因，是由于CBL 教学法的教学核心是以案例为基础为医学生进行的一种互动式、开放式教学，通过在教学前事先准备和策划周密、特定的案例，并对学生的理论学习进行提前指导，然后组织其进行讨论和辩论，使学生、师生之间能够形成互动与交流，达到启示理论和启迪思维的一种教学方法[12]。由于医学需要融合科学与人文，实习生们日后工作需要面对的也是真实的人，在教学中特别是床旁教学中融合科学与人文可以更好的培养实习生专业精神以及临床技能[12-13]。文章通过为实习生应用融入临床诊疗伦理的CBL 教学法，能够充分利用实习生的知识背景，并将其与临床典型病例相结合，将其充分融入进实习生的实习中，使其学习积极性被充分调动出来，知晓在临床实践中医学伦理学的重要性，将其临床诊疗活动中伦理思维能力以及自身的专业精神均明显提高，同时改变以往传统的乏味、枯燥伦理学知识，使其变得更加明了、简洁[14-15]。同时该项教学模式能够使实习生抓住妇产科诊疗中的伦理问题，并融会贯通，更有利于使其日后在工作中能够与患者相处融洽，将其临床诊疗能力、人文关怀的信念提高，可有效对临床实践与伦理学的裂隙进行弥补，最终取得良好的教学效果[16-17]。

综上所述，在妇产科实习教学中应用融入临床诊疗伦理的CBL 教学法具有十分显著的临床应用效果与意义。