妇产科住院医师住培教学模式的思考与探索

李志华

基于国家对培养高质量人才的要求、人民群众的医疗卫生需求与医患服务方式的改变，对医学教育提出了更高的要求，不断探索新型的多元化教学模式成为不可逆转的形势。2014 年中国正式建立了全国标准化的住院医师培训体系[1]。医院人才的发展是医院发展的根源，培养高质量的临床医师，要从住院医师做起，住院医师规范化培训（以下简称“住培”）是一名临床医师成为合格的医生的必经之路。如何规范化培养出出类拔萃的住院医师，是我们需要认真思考的问题。因此，不断探索新型的住培模式是顺应时代发展的潮流，满足妇产科住院医师成长的体现。所以对妇产科住院医师住培教学模式的思考与探索进行研究具有重要意义。

1 导师制度的确立

为了提高住培医师的培训质量，很多医院将导师制纳入住培中，在建立良好的师生关系的基础上，进一步有针对性的一对一教学。住培导师制分为全程导师制和阶段导师制。全程导师制是全程负责住培医生的学习与生活。2017 年，导师制作为国家住培基地评估体系中的加分项被提出，而在2018 年更是将其纳入百分制内的评估[2]。这一系列的举动足见国家对导师制建设的重视和决心。但目前许多地区对这一制度的实施相对不成熟，对于导师选择、导师确立、导师培训、导师考核及导师评价等环节需要不断完善与更新。阶段导师是指当住院医师轮转至相关科室时的带教教师。住培基地的培养模式常侧重于临床能力，轮转各个科室的要求一般都是掌握常见病、疑难病及相关技能操作，常常忽略对其科研能力及创新能力的培养。全程导师一般是副高及以上职称的医师，其可以引导住培医生走向学科的前沿，鼓励他们多参与科研课题设计与临床研究。

2 多元化教学方式的探索

对于传统的LBL（lecture based learning）教学方式是以讲授为基础，以教师为中心。教学过程中注重基础知识与理论知识的掌握，强调课堂教学，重在教科书灌输式教学方式。其特点具有整体性与条理性，对于大规模教学较适用。但其常造成枯燥无味的课堂氛围，不利于激发学生的学习兴趣。不断探索新颖、高效的教学方式，培养实用型医学人才满足社会及群众的要求。

2.1 案例式教学法

CBS（case-based study）教学模式是以病例为中心的教学方法，是以案例为基础，主要在于培养学生独立解决与思考问题的能力，此方法将学科知识与临床案例紧密结合。与临床上实施案例教学可采用经典病例进行，教师可根据学生掌握知识的深度来选择病例。

2.2 PBL 教学法

PBL（problem-based leaning）教学法即问题式学习模式，于1969 年由美国的神经病学教授Barrows 在加拿大的麦克马斯特大学首创，目前已成为国内整个医学教学乃至国际上都十分流行的一种教学模式[3]。这种方法是以问题为基础，以学生为中心，带教老师从中指导，主要在于培养学生团队协作能力与自我学习能力。就学生而言，在宽松自由的学习环境中，学生围绕问题，小组内相互探讨，主动分析情况、提出问题、分工协作，小组间共同讨论相互学习，相比传统的课堂式教学，即以教师讲授为主的填鸭式教学，更能激发学生的学习兴趣，调动其主动性与积极性。经过PBL 教学模式的培养下，刚步入临床的住院医师遇到一些疑难病例，可以较好的独立与全面思考，发挥自我的创新能力。让他们有足够的信心去处理好医患之间的关系，对于整个医疗行业的发展起到了促进作用。就教师而言，通过PBL 案例的设计，一方面促进多学科教师之间的交流，另一方面帮助学生养成独立解决问题的习惯，加强师生之间的沟通，增进师生关系。但是，要想全面掌握PBL 教学模式，教师需要对其深入了解，掌握其精髓，发挥其优势。一定程度上，教师需定期参加PBL 教学模式的培训，不断更新知识。广大教师的不懈努力是推行PBL 教学模式的基础与保障。

2.3 模拟医学教学法

由于妇产科这一学科的特殊性，实践操作多涉及患者的隐私部位，导致临床医学生实践学习受到一定的限制性。模拟医学教学（simulation based medical education，SBME）是通过利用高效仿真材料模拟人体真实解剖结构而制作的模拟工具上，高度模拟患者和临床场景来进行教学[4]。临床示教可以在模拟人与模拟器官上进行反复操作与练习，比如重复应用子宫模型、卵巢模型以及新生儿模型等，为临床住培医师提供了丰富的操作机会。通过模拟练习，可基本掌握妇检、后穹窿穿刺、四步触诊法、骨盆外测量、人工流产术及新生儿复苏等相关临床操作。对于提高教学的质量提供了较好的平台。

2.4 讨论式教学法

讨论式（seminar）教学法是指学生与带教老师共同讨论同一专题的交互式教学[5]。其重点在于讨论，而充足的课前准备是前提。首先选择临床上较典型或疑难的病例、学员感兴趣的文献报道或疑惑作为主题，由一名住院医师作为主讲人进行阐述主要的内容及问题，引导住院医师之间进行讨论，带教老师参与其中进行分析与补充。这一过程学生与老师处于平等的位置，住院医师各抒己见、主动思考、激烈辩论，带教老师不断补充、发出质疑、批评指正、正确引导。同时锻炼了住院医师的听说读写的能力，促进了师生之间的交流。

3 完善考核评价体系

3.1 住培考核评价的发展与现状

1921 年，我国住院医师培训开始施行，首次于北京协和医学院提出并实施“24 小时住院医师负责制和总住院医师负责制度”[6]。1979 年，卫生部颁发了《高等医学院校附属医院住院医师培养考核试行办法》，住院医师的培训考核正式实施。经过长期的探索，我国住院医师评价体系不断完善走向规范化道路。目前国家全力推广住培的发展，促进医学全面的发展，但由于起步晚，尚且缺乏全面有效的考核评价体系。不同地域、不同医院的住院医师考核存在很大的差异，缺乏统一的标准，导致出现各地住院医师水平参差不齐的现状。

3.2 住培考核评价的内容

考核评价是保证培训质量的核心环节，也是基地教学需要提高的部分。卫生部1993 年颁布的《临床住院医师规范化培训试行办法》对住院医师培训目标从五方面提出了明确的要求，即临床能力、政治思想、专业理论、科研写作能力、专业外语能力。作为全国首批住培基地的四川大学华西医院全科医学科为提升住培质量形成了一套相对成熟、有效的全科住培考核方案[7]。将住培考核分为多个阶段：入科考核、过程考核、出科考核、年终考核和师资考核，形成面向住培学员与带教教师的双向全方位考核评价体系[8]。对于考核内容来讲，过去常常以理论成绩与操作能力等作为考核住培医师综合能力的标准[9]。现在认为有必要对住院医师进行专业理论、专业英语、病历质量、医疗法规、临床技能等全方位考核。其次，培养高质量医师还需要具备创新能力及科研能力[10]。国外文献报道一种有效的评估模型，即专业技能综合测试（the test of integrated professional skills，TIPS），是一项基于五站测试的评估，面对标准化的患者来评价个人沟通能力，以及涉及超声检查、技能操作、治疗计划制定和循证医学等的复杂方案，有助于综合评估学员[11]。要求住院医师在特定临床情境下与标准化患者交流，标准化病人和教学老师通过使用TIPS 评估表对居民进行评估，在各个领域和按成绩水平（使用方差分析）比较反映TIPS 绩效的平均得分[12]。教师可以有效评估学员各个方面能力的差距，并提供即时反馈和指导性教学。我国目前对于创新能力的考核体系尚不完整，临床上很难调动其积极性，因此可采用科研竞赛、论文报告等形式作为评价创新性的标准，最终计入住培结业成绩中[13]。

3.3 住培考核评价的思考与探索

目前，国内住培医师普遍认为，培养一名优秀的临床医生是住培的主要目的，侧重于培养学员临床能力，而事实上，一名合格的医务工作者除了要具备高超、深厚的医学知识外，还需具备一定的创新能力，满足国家对创新型人才的需求[14]。医学知识的爆炸式增长以及个人实践的日益集中引起了对创新能力的需求，不仅需要认知和操作能力，还包括交流和团队合作能力[15]。国外报道在妇科腹腔镜手术的模拟课程中纳入熟练程度基准，研究阐明了创新课程及其验证能力的重要性[16]。在模拟的临床环境中展示临床技能，以熟练程度为基准不仅有助于弥合教育理论与临床实践之间的鸿沟，而且还为实现以能力为基准的教学目标提供了课程价值[17]。此外，目前的现状是对于住培医师的科研意识培训不足。一方面住培基地可以大量开展科研方面的课程，另一方面，线下导师的指导与参与尤为重要[18]。在严峻的医疗形势下，带教老师不能完全放心的将临床操作交于住院医师，对于技术难度较大的技能，更是只能旁观，导致学员只能观看[19]。付娟娟等人[20]研究显示由经验丰富的外科医生指导的临床培训和教学操作与经验丰富的外科医生本身的操作一样安全。因此，需要继续更多的实践机会来培养医学界有用型及创新性人才。此外，可选择多个渠道相结合的方法，例如建立仿真医学模型供学员操练、危急重症演练以及标准化操作视频的观看等方式[21]。

4 结语

住院医师的培训关系到整个医疗行业的发展，妇产科住院医师住培教学制度与标准仍需不断规范与完善，在妇产科住培临床教学中将多元化教学方法应用其中具有不可替代的优势，能够培养住院医师的临床思维，提高其临床技能，促使我国医疗妇产专业的蓬勃发展。