老年胆道结石患者术后胆汁标本细菌分布及耐药性分析

胡磊，侯亚峰

铜陵市人民医院肝胆外科，安徽铜陵 244000

胆道结石是指胆道系统包括胆囊或胆管内发生结石的疾病，是胆道系统中最常见的疾病。胆囊结石不发作时通常不会引起任何临床症状，但1%~2%的感染患者可出现严重的并发症［1］。如果胆囊结石排入胆总管被称为胆管结石，胆管中的结石在胆管下端梗阻容易引起黄疸、腹痛及胆管炎症［2］。随着中国老龄化程度逐渐加深，老年胆道结石的人数逐步增加，同时由于随着年龄的增长，胆道发生解剖和生理的变化，以及老年患者免疫功能减低、组织愈合差、合并症多，因此如果老年患者得不到及时的治疗，感染加重容易导致严重的并发症，甚至危及生命［3-4］。该类疾病首选方案为解除病因，如胆囊结石采用腹腔镜下胆囊切除术（LC）治疗［5］，胆管结石采用内镜逆行性胰胆管造影下取石术（ERCP）或腹腔镜下胆管切开取石术（LCBDE）治疗［6-8］。因胆道结石容易伴发感染，故术前或术后需要抗感染治疗［9］，但抗菌药物选择欠当可延误病情及导致细菌耐药性的发生［10］。为了解老年胆道结石患者胆道菌群变化，针对性选用最有效的抗菌药物，本研究收集了胆道结石患者术后胆汁标本进行细菌培养及耐药性分析来指导抗感染用药。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择 2020 年 1 月—2021 年 9 月我院81 例老年胆道结石术后患者，其中男33 例、女48例，年龄60～89（71.03±6.97）岁，胆囊结石43例、胆管结石 38 例。纳入标准：术前 B 超、CT 或 MRCP 提示胆囊结石或胆管结石；行LC、LCBDE 或ERCP 手术；患者年龄≥60 岁。排除标准：行PTCD/PTGD 患者；恶性肿瘤患者。该研究已获得我院伦理委员会批准，所有患者或家属知情同意。

1.2 细菌培养和药敏实验 所有患者胆汁标本严格按照《全国临床检验操作规程》在术中及术后无菌环境下收集，细菌鉴定和药敏试验使用法国生物梅里埃公司生产的Vitek2 全自动细菌鉴定药敏分析仪，采用纸片扩散法（K-B 法）进行药敏试验，按照NccLs 标准进行质量控制，质控菌株为大肠埃希菌ATCC 25922、金黄色葡萄球菌ATCC 25923 和铜绿假单胞菌ATCC 27853。

1.3 统计学方法 采用SPSS20.0 统计软件。分类计数资料比较采用χ2检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 老年胆道结石患者术后胆汁标本细菌培养情况 81 例老年胆道结石术后患者，胆汁标本细菌培养阳性36例，共培养出细菌44株。胆管结石患者胆汁标本细菌培养阳性率［57.9%（22/38）］高于胆囊结石患者［32.6%（14/43）］，两者相比P<0.05；≥70岁患者胆汁标本细菌培养阳性率［65.90%（29/44）］高于≥60~70 岁患者［18.91%（7/37）］，两者相比P<0.05。

44株细菌中，革兰阴性菌（56.81%）超过革兰阳性菌（43.18%）。革兰阴性菌中，排名前几位的依次为：大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌；革兰阳性菌中，常见菌依次为：粪肠球菌、屎肠球菌；同时还发现多例多重耐药菌，见表1。

表1 老年胆道结石术后患者胆汁中病原菌分布情况

2.2 老年胆道结石患者术后胆汁标本细菌耐药性分析结果 普通革兰阴性菌对头孢类、喹诺酮类、氨基糖甙类药物等普遍敏感，其中喹诺酮类药物敏感率最高（100%，16/16），而多重耐药菌（如产ESBLs的大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌）对以上药物普遍耐药，对美洛培南（66.67%，6/9）、哌拉西林/他唑巴坦（55.56%，5/9）的敏感率最高，见表2。革兰阳性菌对红霉素（31.58%，6/19）、利福平（42.11%，8/19）敏感率最低，对青霉素（63.16%，12/19）、氨苄西林（68.42%，13/19）敏感率也不高，以对利奈唑胺（100%，19/19）、替考拉宁（94.74%，18/19）敏感率最高。

表2 革兰阴性菌、多重耐药菌药敏情况（%）

3 讨论

胆囊炎及胆管炎是普外科常见疾病，多为结石引起细菌感染，特别是老年人，生理储备功能明显下降，伴发基础疾病多，病情发展快，如不及时治疗，会导致脓毒血症甚至死亡，所以抗菌治疗在老年胆道结石治疗过程中起着非常重要的作用［11-13］。有文献显示，在择期胆囊切除的胆汁培养标本中，胆汁细菌阳性率为9%～42%，对于急性胆囊炎患者，胆汁细菌阳性率为35%～65%，而对于胆管炎患者，胆汁细菌阳性率为28%～93%［14］。本研究结果和既往报道相当，胆管结石患者胆汁标本细菌培养阳性率高于胆囊结石患者，并且≥70 岁较≥60~70 岁老年胆道结石患者胆汁标本细菌培养阳性率高。结合2018 年东京指南［15］及相关文献［16-17］，建议对老年胆囊炎患者，特别是高龄患者，可预防性应用抗菌药物，减少术后感染性并发症，但抗菌药物使用不超过术后24 h，防止细菌耐药及长期用药引起的不良反应，而对于胆管炎患者，应治疗性应用抗菌药物，直到感染控制后停止。

文献显示，胆道内细菌和肠道细菌分布密切相关，与胆道梗阻导致肠道细菌逆行感染有关，大肠埃希菌、肠球菌、肺炎克雷伯菌是其主要的致病菌［18-19］。本研究结果显示，革兰阴性菌仍是主要菌群，在革兰阴性菌中，大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌占一半以上，在革兰阳性菌中，粪肠球菌和尿肠球菌占优势，和先前研究结果一致。但有研究发现，革兰阴性菌比例正逐渐下降，革兰阳性菌比例正缓慢上升，肠球菌占主导地位［20］。本研究也发现，粪肠球菌和尿肠球菌等革兰阳性菌比例正逐步升高，革兰阳性菌和革兰阴性菌比例正逐渐缩小。同时还发现多株多重耐药菌，以产ESBLs 大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌为主，鲍曼不动杆菌等少见，多重耐药菌正缓慢增加，可能与抗菌药物的广泛使用及不合理使用有关［21］。

在胆道感染经验性用药方面，应考虑胆道感染细菌学、药物敏感性、药物肝肾毒性等因素。氨苄西林及氨基糖甙类药物等曾被认为是胆道感染的一线治疗药物，但由于氨苄西林类药物的耐药性逐步增加及氨基糖甙类药物的肾毒性，并且三代头孢类药物、β-内酰胺类抗菌药物和该类药物效果相当［22］，故2018 年东京指南指出：如果氨苄西林类药物的耐药率超过20%，则不推荐使用，而且，由于革兰阴性菌中的多重耐药菌对各种药物耐药，故近期多篇文献建议经验性用药应选择碳青霉烯类和哌拉西林/他唑巴坦［23-25］。本研究发现，革兰阳性菌（肠球菌为主）对氨苄西林类药物敏感度不高，对利奈唑胺最敏感，普通革兰阴性菌对头孢类、喹诺酮类、氨基糖甙类药物普遍敏感，其中对喹诺酮类药物敏感率最高（100%），而多重耐药菌对美洛培南、哌拉西林/他唑巴坦的敏感率最高，对头孢类、喹诺酮类药物普遍耐药。综合指南认为，对轻、中度胆道感染，应首选头孢类、喹诺酮类药物，如果存在耐药及重度感染，对以肠球菌为主的感染，应首选利奈唑胺，而对产ES⁃BLs 的大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌，应首选美洛培南、哌拉西林/他唑巴坦。

综上所述，老年胆道结石的感染好发于胆管结石及高龄老人，胆道结石的感染致病菌仍以革兰阴性菌为主，对于胆道结石伴感染的老年患者围手术期用药，应根据疾病类别、感染程度、细菌敏感及耐药等不同情况区别对待，从而预防和控制感染，防止耐药的发生。

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