经桡动脉路径行冠状动脉造影导管打折预防方法的对比分析

杨虹波 曹嘉添 张峰 宋亚楠 黄浙勇 李晨光 戴宇翔 钱菊英 葛均波

与经股动脉路径相比，经桡动脉行冠状动脉造影和介入治疗因具有血管创伤小、容易止血、并发症发生率低、术后即刻下床活动等优势而被广泛接受。研究发现经桡动脉介入治疗可降低患者死亡率，并带来更多临床获益［1-3］。因此，经桡动脉路径目前已成为冠状动脉介入的首选路径。

然而，经桡动脉介入治疗具有一定的挑战，上肢动脉的解剖变异大，包括血管迂曲、狭窄、发育不良、动脉环以及动脉起源异常等［4-5］。随年龄增长锁骨下动脉严重扭曲的发生率显著增加，既往研究发现经桡动脉血管造影的患者中约10%伴有锁骨下严重动脉迂曲［6］。目前使用的冠状动脉造影导管大多数是为股动脉路径设计的，经股动脉-腹主动脉-降主动脉-主动脉弓-升主动脉完成冠状动脉造影时，动脉管腔粗大且导管形态舒展不易打折，但是经桡动脉进入升主动脉时，右锁骨下动脉-头臂干-升主动脉血管走行结构导致导管容易在右锁骨下动脉-主动脉处形成S形结构。此外，桡动脉路径血管迂曲、直径细小、痉挛等因素造成导管力量传递延迟，近端和远端导管旋转不同步，过度、过快操作导管容易出现扭结或打折［7］。临床上导管打折并不少见，尤其在合并动脉环、动脉严重迂曲患者中发生率更高，处理不当可造成血管损伤等并发症发生，严重时需要外科手术。

导管打折可通过反方向旋转导管、球囊加压、长鞘技术等方法解开，严重者可通过体外、体内固定导管头端，辅助或外科手术取出，但会增加患者疼痛程度、手术时间和风险［7］。主动预防导管打折可降低手术风险。目前预防导管打折的方法包括：旋转导管不超过180°、观察压力曲线衰减和0.035 in（1 in=2.54 cm）导丝辅助，但预防方法多来自于经验介绍，缺乏临床研究数据。因此，本研究探讨预防导管打折的有效方法，以期减少并发症的发生，使更多患者获益。

1 对象与方法

1. 1 研究对象

本研究为回顾性研究，选取2015年7月至2019年7月，于复旦大学附属中山医院心内科行经桡动脉冠状动脉造影的患者720例。纳入标准：具有至少1项容易发生造影导管打折的危险因素，包括动脉环和动脉严重迂曲［5］，动脉环定义为360°血管环，动脉严重迂曲定义为血管轮廓超过90°迂曲（图1）。根据术中是否送入0.035 in导丝辅助导管旋转分为两组：导丝预防组（372例），主动送入0.035 in导丝辅助导管旋转；对照组（348例），相同时期内未送入0.035 in导丝辅助，仅通过控制旋转幅度和观察压力曲线衰减继续进行冠状动脉造影。

图1 经桡动脉行冠状动脉造影 A. 桡动脉严重迂曲；B. 肱动脉环；C. 桡动脉严重迂曲；D. 锁骨下动脉严重迂曲

1. 2 研究方法

患者平卧位，上肢稍外展，常规消毒铺巾，局部麻醉后穿刺桡动脉置入6 F或7 F动脉鞘管，推注肝素2500 U、利多卡因20 μg和硝酸甘油100 μg“鸡尾酒”预防冠状动脉痉挛，随后根据常规使用5 F或6 F导管进行冠状动脉造影，分别统计两组患者的临床特点、实验室检查结果和动脉路径特征，观察两组导管打折的发生率、处理方法和并发症发生情况。

1. 3 统计学分析

采用SPSS 22.0及以上版本进行统计学分析。计数资料以率表示，计量资料以均数±标准差表示。计数资料采用卡方检验或Fisher确切概率法检验。两组计量资料的均数比较用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组患者临床基线资料比较（表1）

表 1 两组患者临床基线资料比较

共720例患者符合入选标准纳入本研究，其中对照组348例，导丝预防组372例。两组患者性别、年龄、高血压病、糖尿病、吸烟、冠心病家族史、陈旧性心肌梗死、冠状动脉介入治疗史、冠状动脉旁路移植术史和左心室射血分数差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

2. 2 两组患者实验室检查结果比较（表2）

表2 两组患者实验室检查结果比较（±s）

表2 两组患者实验室检查结果比较（±s）

项目 对照组（348 例）导丝预防组（372 例） P 值红细胞计数（×1012/L） 4.42±0.52 4.43±0.52 0.811血红蛋白（g/L） 135±16 134±17 0.456糖化血红蛋白（%） 6.3±1.2 6.3±1.2 0.852总胆固醇（mmol/L） 3.89±1.02 3.88±1.44 0.916三酰甘油（mmol/L） 1.89±1.33 1.90±1.36 0.873高密度脂蛋白胆固醇（mmol/L） 1.09±0.30 1.12±0.35 0.200低密度脂蛋白胆固醇（mmol/L） 2.02±0.88 1.92±0.87 0.127血肌酐（μmol/L） 86±80 82±36 0.313肌酸激酶同工酶（U/L） 16±21 17±14 0.552心肌肌钙蛋白T（ng/ml） 0.085±0.340 0.096±0.620 0.781

两组患者红细胞计数、血红蛋白、糖化血红蛋白、总胆固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、血肌酐、肌酸激酶同工酶和心肌肌钙蛋白T等比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

2. 3 两组患者手术特征比较（表3）

表3 两组患者手术特征比较［例（%）］

两组患者经左侧桡动脉路径、首次桡动脉穿刺、术者经验＜200例、动脉环和（或）动脉严重迂曲、经右侧桡动脉造影失败、并发症发生率比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。对照组经右侧桡动脉路径比例（96.8%比93.5%，P=0.040）、导管打折发生率（1.4%比0，P=0.020）较导丝预防组高。1例发生在完成左冠状动脉造影过程中，4例发生在完成右冠状动脉造影过程中；3例导管打折通过逆时针旋转解除，1例通过肱动脉压迫联合逆时针旋转解除，1例通过穿刺右侧股动脉并以Snare鹅颈式圈套器固定导管头端联合逆时针旋转导管解除。此5例导管打折的患者均更换导管后在0.035 in导丝辅助下成功完成冠状动脉造影，其中1例患者术后发生右上臂轻微肿胀，压迫后好转，顺利出院，无严重并发症发生。

3 讨论

本研究发现，在合并上肢动脉环和（或）动脉严重迂曲患者中，对照组造影导管打折的发生率为1.4%，而导丝预防组造影导管打折的发生率为0，故使用0.035 in导丝辅助冠状动脉造影可有效预防导管打折。

理论上，有经验的术者按照操作规范完成冠状动脉造影旋转导管不超过180°，同时密切观察压力曲线不应该出现导管打折，但迂曲血管延迟导管力量传递，当导管头端非常接近冠状动脉开口时，术者容易急于求成，关闭压力、旋转导管同时少量推注对比剂，“冒烟”寻找冠状动脉开口是常有的事，尤其是经验不丰富的术者，调整导管后准备“冒烟”时发现无法推注对比剂，导管已经打折。与既往介绍导管打折的文献相似［8-11］，导管打折通常在经验性控制旋转幅度和观察压力曲线时发生，说明该方法不能完全预防导管打折，有一定局限性。

造影导管打折原因众多［10，12］，主要包括患者因素（如动脉环、动脉严重迂曲、痉挛、升主动脉扩张和冠状动脉开口异常等）和术者因素（如术前评估血管迂曲不足，技术操作不熟练，动作粗暴，过快或不恰当的过度牵拉、旋转），导管近端和远端不同步旋转形成打折。因此，保证导管力量有效传递，近端和远端同步旋转可有效预防导管打折。送入0.035 in导丝可以使导管与导丝一体化，旋转时导丝可协助力量快速传递使头端同步旋转，有效预防导管打折。此外，0.035 in导丝有抗折性，即使在体外也难以打折，送入导管内辅助旋转时能够有效避免空心的造影导管打折。需要注意的是，使用导丝辅助导管到位后，撤走导丝并轻微来回旋转解除导管张力，排气后观察压力曲线正常方可“冒烟”确认导管与冠状动脉开口的位置关系，注意避免空气栓塞和导管进入分支血管，随后按标准体位完成冠状动脉造影。

导管打折后操作不当可加重导管缠绕、打折，强行牵拉可引起导管断裂、血管损伤。目前有多种方法处理打折导管［7］，分为几个步骤：（1）使用0.035 in硬导丝顶住导管打折处，反向旋转近端导管解除导管打折，导丝通过后轻柔撤出导管［13-14］；（2）远端导管外固定，使用长鞘管和硬导丝，以及压力泵进行辅助［10］；（3）穿刺其他路径使用Snare鹅颈式圈套器等器械体内固定导管头端进行辅助［9，12，15-17］；（4）外科手术取出。绝大多数导管打折被及时发现后，可通过反向旋转近端导管、导丝加强支撑解决问题，如本研究中5例打折导管有3例（60%）通过该方法解开。部分打折导管旋转近端时，远端同步运动，此时需要徒手或袖带高压充气固定远端导管，反方向旋转近端导管或压力泵与导管体外端直接连接缓慢增压，促进导管解开，本研究中1例患者通过该方法顺利解旋取出导管。若前述方法均无效，需穿刺股动脉路径，利用球囊、抓捕器、鹅颈圈套器等固定打折导管头端，但因增加患者痛苦及费用而不首先采用。本研究中1例患者尝试其他方法无效后，穿刺右侧股动脉送入Snare鹅颈式圈套器固定导管头端，成功解开并退出导管，该患者因操作时间长，反复血管刺激，术后出现轻微右上臂肿胀，经压迫后好转，顺利出院。本研究中发现导管打折及时，处理方法得当，故没有使用外科手术方法取出导管的病例。此外，需要注意的是，导丝辅助可以有效避免造影导管打折，但是对于提高冠状动脉造影成功率的帮助有限，本研究中使用导丝辅助的患者中有4例患者合并迷走右锁骨下动脉，使用0.035 in导丝支撑完成冠状动脉造影有造成主动脉夹层的风险，遂穿刺左侧桡动脉并使用导丝辅助顺利完成冠状动脉造影。

本研究存在一定的局限性。回顾性研究的证据强度不如前瞻性随机对照研究，但由于规范操作时导管打折发生率较低，如本研究中，高危患者对照组导管打折发生率仅为1.4%，导丝预防组则未发生导管打折，故开展大规模前瞻性研究的意义相对有限。此外，本研究中发生导管打折或多或少与操作不规范有关，但控制旋转幅度与观察压力曲线的方法只能在压力衰减早期发现导管打折，此时打折程度不严重，可通过反方向旋转导管解除打折，因此，理论上该方法虽然可以早期发现导管打折，避免严重并发症发生，但预防导管打折的效果有限。本研究从理论基础和实践结果来看，0.035 in导丝辅助导管是预防导管打折最有效的方法。

综上，规范操作下造影导管打折的发生率低。在合并上肢动脉环和（或）动脉严重迂曲等高危患者中，主动使用0.035 in导丝辅助冠状动脉造影可有效预防导管打折。不幸发生导管打折后，冷静妥善处理可安全撤出导管，避免并发症的发生。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突